恥骨結合の離開と前仙腸関節靱帯の断裂を伴う骨盤輪骨折で、AO分類61-B1に相当する。骨盤輪が前方に"本が開くように"展開することからopen-book損傷と呼ばれる。後方靱帯複合体（仙腸後靱帯・骨間靱帯）は温存されているため部分不安定型（B型）に分類されるが、恥骨結合離開が2.5cm以上で骨盤容積が拡大し、大量出血リスクが急上昇するため生命に関わる緊急事態となりうる。初期対応（輸液蘇生＋骨盤固定帯/外固定）と最終固定を段階的に行うダメージコントロール戦略が治療の根幹。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 骨盤輪骨折は年間約2,000〜3,000件。そのうちB型（部分不安定型）は約40〜50%を占め、B1（open-book）は最も頻度が高いB型サブタイプ

好発： 20〜50歳代の男性（高エネルギー外傷）。高齢者では低エネルギー外傷（転倒・交通事故）でも発生

受傷機転： 前後方向圧縮力（anteroposterior compression: APC）— 自動車衝突・バイク転倒・歩行者事故・高所転落。骨盤を前後から挟む力が恥骨結合と前仙腸関節靱帯を断裂させ、骨盤輪が外旋・開大する

分類との対応（Tile分類との対比）： AO 61-B1 ≒ Tile B1（anterior compression型）。Young-Burgess分類ではAPC-II（APC-IIIは後方靱帯も断裂→61-C型に相当）

注意すべき合併症

骨盤内大量出血（静脈叢・内腸骨動脈系）— 恥骨結合離開 >2.5cm で死亡率著増（20〜30%）
尿道・膀胱損傷（尿道断裂：男性の5〜15%）
直腸・膣損傷（開放性骨盤骨折：死亡率30〜50%）
神経損傷（L4〜S3、特に上殿神経・坐骨神経）
DVT/PE（深部静脈血栓症）— 骨盤骨折全体で30〜50%
性機能障害（男性の約25%）
慢性疼痛・骨盤非対称性（最終固定が不十分な場合）

治療方針

⚠️ 保存療法（適応限定）

→恥骨結合離開 <2.5cm かつ後方安定性が保たれている場合のみ適応
→臥床安静（骨盤外旋位を避ける）＋骨盤バンド固定（初期4〜6週）
→荷重制限（松葉杖使用で非荷重〜部分荷重 6〜8週）
→X線・CTで週1〜2回経過観察し、転位増大なら手術へ変更

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ恥骨結合離開 ≥2.5cm（最終固定の絶対適応）
ℹダメージコントロール期：骨盤外固定器（C型クランプまたは前方外固定）＋骨盤固定帯
ℹ最終固定（全身状態安定後48〜72時間以内）：恥骨結合プレート固定（第一選択）
ℹ前方固定術式：低侵襲PFNAプレート・レトロプビックアプローチによる2穴プレート（3.5mm LCP）
ℹ後方固定（仙骨スクリュー / 仙腸関節スクリュー）：骨盤後方不安定性を伴う場合

治療選択アルゴリズム — open-book骨折のダメージコントロールから最終固定まで

診断・評価

身体所見： 骨盤圧迫テスト（スプリング試験）で疼痛・不安定性。外陰部・会陰部の挫創・血腫。肉眼的血尿（膀胱損傷）。尿道出血（尿道損傷—バルーンカテーテル挿入前に逆行性尿道造影を施行）。骨盤外旋変形（下肢が外旋位）。

X線所見（骨盤単純AP像）： 恥骨結合の離開（gap）計測。恥骨骨折・腸骨翼骨折の有無。骨盤入口部像（inlet view）・出口部像（outlet view）を追加。

✅ 許容される整復（保存療法または術後）

✓恥骨結合gap ≤2.5cm（保存療法後）
✓恥骨結合gap ≤1cm（手術後）
✓骨盤輪の対称性回復（outlet viewで上下転位なし）
✓仙腸関節の適合性（CT確認）

❌ 許容されない変形

✕恥骨結合離開 >2.5cm の放置（血管損傷・出血リスク）
✕骨盤後方転位（C型損傷との鑑別を要する）
✕尿道・膀胱損傷の未診断（合併損傷の見落とし）

手術手技

体位

仰臥位（supine）： 手術台上で仰臥位。骨盤の前後両方へのアクセスを確保するため、臀部下にポジショニングパッドを置く。透視撮影（AP・inlet・outlet view）を術前に確認可能なようにCアームをセットアップ。導尿カテーテル留置（尿道損傷確認後）。

恥骨結合プレート固定（symphysis pubis plating）— 第一選択

恥骨結合プレート固定の術野模式図 — レトロプビックアプローチ・2穴LCPプレート

皮膚切開： 恥骨結合上縁から横方向に5〜8cm（Pfannenstiel切開または正中縦切開）
腹直筋腱膜切開： 腹直筋を正中で分け、膀胱を後方に牽引（Retzius腔）
恥骨結合の露出： 骨膜剥離子で関節を確認、血腫除去・軟部組織清掃
骨盤輪整復： 大型コッヘル鉗子を腸骨翼に刺入し、前後・外旋方向に圧迫整復。透視AP/inlet viewで恥骨結合gapが1cm以下であることを確認
プレート設置： 3.5mm LCP（2穴または 4穴）を恥骨結合上縁に設置。両側恥骨に各2本（3.5mm）スクリュー固定
透視最終確認： AP・inlet・outlet view でスクリュー位置・骨盤輪の対称性を確認
閉創： 腹直筋腱膜縫合→皮下→皮膚

⚠️ 恥骨結合プレート固定ピットフォール

✕膀胱・尿道の未確認のままレトロプビックアプローチ → 術中損傷リスク
✕整復不十分（gap >1cm）のままプレート固定 → 偽関節・固定不全
✕スクリューの膀胱壁貫通（骨盤内スクリュー先端の確認必須）
✕後方不安定性の見落とし（B1と思ったC型 → 仙腸関節スクリューを追加すべき）

仙腸関節スクリュー固定（percutaneous SI screw）— 後方固定が必要な場合

後方靱帯複合体の断裂を示唆する所見（仙骨骨折、仙腸関節裂開 >1cm）がある場合に追加する経皮的仙腸関節スクリュー固定を行う。

透視セットアップ： inlet / outlet / 真の側面像（真のlateral）の3方向で確認
エントリーポイント： S1椎体の仙骨翼（ala）、腸骨皮質上の安全ゾーン（inlet viewで後方皮質前方、outlet viewで仙骨孔上方）
ガイドワイヤー刺入： 経皮的にガイドワイヤーをS1椎体内まで誘導（神経根損傷を避けるため3方向透視必須）
スクリュー挿入： 7.3mm 中空スクリュー（全ネジ型）を挿入。ワッシャーで皮質圧迫

仙腸関節スクリュー固定の透視像 — inlet/outlet/lateral 3方向確認

⚠️ 仙腸関節スクリューのピットフォール

✕Dysmorphic sacrum（変形仙骨）の見落とし → 安全ゾーンが大幅に縮小（術前CT 3D必須）
✕透視方向の不正確（真のinlet/outlet/lateral でないとスクリュー迷入）
✕L5神経根・上殿動脈損傷（S1孔上縁への迷入）

術後管理

手術タイミング： ダメージコントロール（骨盤固定帯・外固定）は受傷当日。最終固定（プレート・スクリュー）は全身状態安定後48〜72時間以内が原則。開放性損傷・消化管合併損傷があれば段階的に遅らせる

術後荷重： 原則として術後4〜6週は非荷重（NWB）。後方安定性が確保されたB1単独の場合は術後6週から部分荷重（PWB）、12週で全荷重（FWB）へ段階的に移行。後方固定（仙腸関節スクリュー）を追加した場合も同様

VTE予防： 術翌日より低分子ヘパリン（エノキサパリン）またはエドキサバン開始。骨盤骨折は高リスク群（Capriniスコア）— 原則として術後4週間継続。出血リスクが高い場合は間欠的空気圧迫装置（フットポンプ）を先行

疼痛管理： NSAIDs（骨癒合阻害のリスクを考慮し短期使用）、アセトアミノフェン、オピオイド（必要最小限）、硬膜外麻酔（急性期）

リハビリテーション： 術翌日から関節可動域訓練・床上運動開始。荷重開始時期に合わせて理学療法士のもとで歩行訓練。骨盤底筋リハビリ（排尿障害のある場合）

フォローアップ

術後2週： 創部確認・X線（AP）。恥骨結合gap・プレート位置確認
術後6週： X線（AP・inlet・outlet）。荷重開始判断。仮骨形成の確認
術後12週： X線（3方向）。全荷重移行の判断。遅延癒合の評価
術後6ヶ月： 最終X線評価。骨盤非対称性・恥骨結合の骨癒合状態。性機能・排尿機能のフォロー

予後

骨盤輪の骨癒合率： 適切な固定で約90〜95%
恥骨結合離開の再転位率： 不適切な固定または早期荷重で約10〜15%
慢性疼痛： 恥骨結合・仙腸関節部の慢性疼痛が約20〜30%に残存
性機能障害： 男性の約20〜25%（尿道損傷合併例ではさらに高率）
労働復帰： 軽作業は術後3〜6ヶ月、重労働は6〜12ヶ月以降
死亡率： 孤立性B1骨折は低い（<5%）が、多発外傷合併例・開放性骨盤骨折では著増（20〜50%）

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（61-B1 = 骨盤輪骨折・部分不安定型・open-book）
2恥骨結合離開距離を計測（<2.5cm 保存 / ≥2.5cm 手術適応）
3後方靱帯複合体の断裂の有無をCTで確認（B1 vs C型の鑑別）
4尿道・膀胱損傷の合否を確認（血尿・尿道出血 → 逆行性造影施行済みか）
5骨盤内出血のコントロール確認（IVR・骨盤固定帯・外固定の実施状況）
6ダメージコントロール → 最終固定のタイミング計画（全身状態安定の確認）
7VTE予防薬の開始確認（術翌日からの抗凝固薬 or フットポンプ）
8術後X線3方向（AP/inlet/outlet）で骨盤輪の対称性と固定材料位置を確認

文献

Tile M, Helfet DL, Kellam JF（2003）Fractures of the Pelvis and Acetabulum（3rd ed）. Lippincott Williams & Wilkins.
Young JW, Burgess AR（1987）Radiologic management of pelvic ring fractures. Urban & Schwarzenberg.
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Balogh Z et al.（2007）The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based study. Journal of Trauma, 63(5): 1066–1073. PMID: 17993952