脛骨骨幹部に捻転力が加わることで生じる螺旋状の複数骨折線を特徴とする複雑型骨折 。AO分類42-C1に相当する。中間骨片（butterfly fragment）を伴い、骨折面の接触が乏しいため単純螺旋型（42-A1）より安定性が著しく低く 、保存療法での整復維持が困難。治療の第一選択は順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing） であり、複雑型の特性上、骨癒合に12〜24週を要することが多い。コンパートメント症候群・腓骨神経損傷の早期発見が予後を左右する。
重症度・疫学
年間発生件数： 脛骨骨幹部骨折の全体的な発生率は約20/10万人/年で、リスクが最も高いのは10代の少年（39/10万人/年）[1]
好発： 発生率が最も高いのは10代の少年（39/10万人/年）。脛骨骨幹部骨折の24%が開放骨折とされる[1]
受傷機転： Type C骨折は高エネルギー外傷によるものとされ、多骨片や分節骨折をいう（Type B骨折は中間の楔状骨片をもつ）[1]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群：脛骨骨折の9%の症例で発生（主要症状は麻薬性鎮痛薬でも緩和されない顕著な痛み。開放骨折でも起こりうる）[1]
偽関節：脛骨骨折患者の最大14%に発生する可能性があり、遠位1/3・開放骨折・高エネルギー外傷で多くみられる[1]
神経損傷：動脈損傷ほど多くはないが、総腓骨神経と後脛骨神経の運動と知覚機能を正確に評価する[1]
感染：感染率は軟部組織損傷の程度と密接に相関し、閉鎖骨折・Grade I/IIの開放骨折では1%と低く、軟部組織の再建を要するGrade IIIbでは10〜40%[1]
回旋不整（Malrotation）：対側肢を消毒・ドレーピングして整復位の回旋を比較評価する[1]
膝・足関節の拘縮：足関節の尖足変形や膝の屈曲変形を防ぐため、術直後から積極的な関節運動が奨励される[1]
軟部組織損傷：脛骨の前方1/3は筋肉の被覆がなく皮膚の直下にあるため、閉鎖骨折であってもほとんどが皮膚および皮下組織の損傷を合併する[1]
治療方針
転位している脛骨骨幹部の閉鎖骨折に対しては髄内釘が標準である。保存的治療は横止めネイルによる手術治療と比べて痛みが多く、変形癒合率・遷延癒合率が高く、機能的転帰もさほど良くなかった[1]
⚠️ 保存療法を選ぶ条件
→ 保存的治療を検討するのは不全骨折・疲労骨折・低エネルギー外傷に起因する転位のない/少ない骨折[1] → 多発外傷や開放骨折ではダメージコントロールとデブリドマンを優先し、整復後に創外固定器を装着することが合理的な初期治療となる[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing）— リーミングあり、静的固定 ℹ 多骨片骨折など効果的かつ一定した牽引が必要な症例では、大腿ディストラクタ（Schanzスクリュー）が整復の補助ツールとして有用[1] ℹ 軟部組織状態が不良な場合：創外固定器は一時的な早期治療にとどめ、根治的にはネイルを使用するほうが合併症が少ない[1] ℹ 開放骨折で創外固定を先行させた場合：感染リスクが増すのを防ぐため、創外固定器から髄内釘への交換は受傷後2週間以内に行う[1] ℹ ネイルが適用できない症例（髄腔が狭い・変形の既往歴・インプラント周囲骨折）や正確な解剖学的整復が必要な症例：プレート固定（MIPO）を考慮[1]
治療選択アルゴリズム — 順行性IM釘（第一選択）→逆行性IM釘→創外固定→MIPPO 診断・評価
下肢全体の創傷・汚染・挫傷・腫脹・水疱を観察して軟部組織損傷の重症度を評価する。外傷後の下肢の神経血管検査は必須であり、足背動脈と後脛骨動脈の拍動を必ず確認する[1]
42-C1の診断ポイント
脛骨のX線画像は通常、標準的な正面像および側面像に限られ、膝と足関節を含めるか別々に撮影する。重傷患者の外傷精査では四肢のCT血管造影が必要になることが多く、末梢循環と骨の状態の評価に役立つ[1]
X線正面像 — 脛骨骨幹部複雑螺旋骨折（複数骨折線・中間骨片を伴う） X線側面像 — 骨折部の変位・短縮・後方皮質断裂を確認 CT所見 — 中間骨片（butterfly fragment）と骨折パターン全体の把握 【必須】 標準的な正面像・側面像のX線（膝と足関節を含めるか、別々に撮影）、および下肢の神経血管検査[1]
【考慮】 CT血管造影：重傷患者の外傷精査で必要になることが多く、末梢循環と骨の状態の評価に役立つ[1]
✅ 許容される整復
✓ 冠状面・矢状面のアライメントを回復する ✓ 回旋は対側下肢と比較して評価する ✓ 長さの回復を確認する ✓ 複雑なtype C骨折では正確な整復は必要なく、プレートには架橋機能のみをもたせる（単純なtype A骨折やtype Bの屈曲楔状骨折では解剖学的整復と絶対的安定性を得る）[1]
❌ 許容されない変形・状態
✕ 内反・外反の角状変形 ✕ 回旋変形（脛骨の固定では外旋変形が内旋変形より多い） ✕ 短縮 ✕ コンパートメント症候群の見落とし（常にリスクがあり慎重に観察する。開放骨折でも起こりうる）[1] ✕ 神経評価の欠落（総腓骨神経と後脛骨神経の運動と知覚機能を正確に評価しなければならない）[1]
手術手技
体位
手術体位 — 半坐位またはラジオルーセントテーブル上の仰臥位（膝屈曲90°） 体位とエントリーポイント： 牽引手術台または放射線透過性の手術台を用い、脛骨の後方皮質の穿孔を避けるために膝を屈曲しておく。正しいエントリーポイントは正中線上で軟骨のすぐ前方、脛骨粗面の十分上方であり、髄腔を開削する前に透視の正面像および側面像で確認する[1]
順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing）— 第一選択
適応： 古典的な進入法は経膝蓋腱と傍膝蓋骨進入法で、文献上は膝痛やほかの合併症の点で相違点が示されておらず、進入法の決定は執刀医の経験と好みによる[1]
エントリーポイント — 脛骨粗面内側（膝蓋靱帯内側エントリー）
整復： 徒手的な牽引で骨折した骨の適切な長さを修復することにより、角状変形が矯正される。術野に対側下肢を含めると回旋の比較に有用[1] エントリーポイント作成： 膝蓋腱内側または経膝蓋腱で進入する（進入法の決定は執刀医の経験と好みによる）。正しいエントリーポイントは正中線上・軟骨のすぐ前方・脛骨粗面の十分上方で、髄腔を開削する前に透視の正面像および側面像で確認する[1] リーミング（拡髄）： ほとんどの脛骨骨折ではリーミングを行うのが最良の選択で、cortical chatter（ガリガリする）の感触が確認できるまで行う。これは脛骨峡部までリーミングされていることを示す[1]
リーミング（段階的拡髄）— 8mmから0.5mm刻み、チャター感で停止
ネイル選択・挿入： 目的のネイル径より1〜1.5mmオーバー目に注意深くリーミングしたうえでネイルを挿入する。熱の発生を抑えるため鋭利なリーマを用意する[1] 遠位ロッキング： 骨折遠位に2本の横止めスクリューを挿入する（髄内釘は相対的安定性を与え、近位2本・遠位2本での横止めが推奨される）[1] 骨折部ギャップの確認： ネイル挿入後にギャップが残る場合は back-tapping（先に遠位スクリューを挿入し挿入デバイスをタッピング）で遠位骨片を近位骨片へ引き寄せ、整復されてから近位の横止めを行う[1] 近位ロッキング： 骨片間ギャップが回旋異常に起因していないか確認し、整復位が得られてから近位の横止め（2本）を行う[1] 最終確認： 正面・側面透視で長さ・アライメント・回旋が回復し、下肢の力学的な軸が復元されていることを確認する[1]
遠位ロッキングスクリュー（perfect circle法）＋最終固定構成
⚠️ IM ネイリング ピットフォール
✕ 非常に不安定な骨折での整復困難 → 脛骨の長さを回復したうえで経皮的に整復鉗子を装着して微調整し、ネイル挿入まで整復位を保持する[1] ✕ 膝を屈曲しないままの挿入 → 脛骨後方皮質の穿孔。一方、エントリーポイントへアクセスするため膝を屈曲させると近位骨片が外反する（近位骨幹部骨折で問題となる）[1] ✕ リーミングは注意深く行う（熱の発生を抑えるため鋭利なリーマを用意する）[1] ✕ 回旋評価の省略 → 回旋変形を伴う固定。外旋変形は内旋変形の2倍の頻度でみられ、複雑な骨折型ほど回旋変形を伴いやすい[1] ✕ コンパートメント症候群の見落とし → 術後に激しい痛みを訴える患者はただちに評価して除外する（下肢のコンパートメント症候群の1/3以上は脛骨骨幹部骨折に合併）[1] ✕ 遠位・近位部骨折や複雑な骨折型での固定性不足 → Pollerスクリューや angular stable locking system（ASLS）で安定性を補う[1]
逆行性髄内釘（Retrograde IM Nailing）— 特殊適応のみ
注意： 脛骨骨幹部骨折の髄内釘は近位（膝側）から挿入し、エントリーポイントは正中線上・軟骨のすぐ前方・脛骨粗面の十分上方に置く[1]
創外固定（External Fixation）— ダメージコントロール・橋渡し固定
適応： 多発外傷患者のダメージコントロール目的や、重篤な汚染・大きな骨欠損を伴う開放骨折に一時的に用いる。髄内釘へ変換する場合は感染のリスクが増すのを防ぐため受傷後2週間以内に行う[1]
創外固定は仮固定として用い、多発外傷のダメージコントロール目的や、重篤な汚染・大きな骨欠損を伴う開放骨折以外では根治治療としての適用を差し控える[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 順行性髄内釘＋静的ロッキング（遠位2本・近位2本） 手術タイミング： 手術時期は患者要因（多発外傷、併存疾患、創傷・腫脹・水疱など軟部組織関連の問題）で決まる。合併症を注意深く観察しながら行う早期の手術治療が最も理想的で、開放骨折や多発外傷ではダメージコントロールと創傷のデブリドマンを先行させる[1]
術後荷重： 静的横止め髄内釘で固定されている場合は松葉杖による荷重の漸増をすぐに許可し、元の骨折型と臨床経過に応じて術後12週間で全荷重が許可できる[1]
コンパートメント監視： 術後に激しい痛みを訴える患者はただちに評価し、疑いがある場合はただちにコンパートメント圧を測定するか深筋膜切開術を行う[1]
疼痛管理： 定期的に鎮痛薬を投与し、足関節の尖足変形や膝の屈曲変形を防ぐために積極的な関節運動を奨励する[1]
リハビリテーション： 手術直後の数日間は浮腫を軽減するため患肢を挙上し、足関節の尖足変形や膝の屈曲変形を防ぐために積極的な関節運動を奨励する[1]
フォローアップ
術後12週： 元の骨折型と臨床経過に応じて全荷重への移行を検討する[1] 骨癒合が得られない場合： 完成された非感染性偽関節に対しては、より大きな直径のリームドネイルへの交換が標準的な治療法となる[1] 骨癒合後： インプラント抜去は必須ではないが抜去症例は多く、脛骨インプラントの抜去を求める患者は全例の約30%とされる[1]
予後
42-C は高エネルギー外傷による多骨片・分節骨折であり、単純な骨折型に比べて回旋変形を伴う固定となりやすい[1]
骨癒合：単独の脛骨骨幹部閉鎖骨折に髄内釘固定を行った場合、6か月で十分に治癒し予後はよい[1]
偽関節：脛骨骨折患者の最大14%に発生する可能性があり、遠位1/3・開放骨折・高エネルギー外傷で多くみられる[1]
コンパートメント症候群：脛骨骨折の9%もの症例で発生する（適切な監視と早期介入が必須）[1]
感染：感染率は軟部組織損傷の程度と密接に相関し、閉鎖骨折と Grade Ⅰ/Ⅱ の開放骨折では低い（1%）[1]
回旋不整：正しい回旋の獲得が困難なことがあり、外旋変形は内旋変形の2倍の頻度でみられる[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（42-C1 = 脛骨骨幹部骨折・複雑螺旋型・中間骨片あり） 2 骨折部位を確認（近位1/3・中央1/3・遠位1/3）と腓骨骨折の合併有無 3 コンパートメント症候群を評価（4コンパートメント：前方・外側・後方浅層・後方深層） 4 神経血管を評価（足背動脈・後脛骨動脈の拍動、総腓骨神経と後脛骨神経の運動・知覚機能）[1] 5 開放骨折の除外と皮膚状態（前内側の軟部組織カバー）を確認 6 手術適応とタイミングを確認（開放骨折・多発外傷・神経血管損傷・コンパートメント症候群などが適応。合併症を注意深く観察しながら行う早期の手術治療が最も理想的）[1] 7 推奨術式を把握（第一選択：リーミングを行う髄内釘 / 代替：創外固定（ダメージコントロール）・MIPO（最小侵襲プレート骨接合））[1] 8 術後荷重プランを計画（静的横止め髄内釘では松葉杖による荷重の漸増をすぐに許可し、骨折型と臨床経過に応じて術後12週で全荷重）[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Bhandari M, et al.（2005）Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures. J Orthop Trauma, 19:140-4. PMID: 15677932
Court-Brown CM, Caesar B（2006）Epidemiology of adult fractures: A review. Injury, 37(8):691–7. PMID: 16814787
