脛骨骨幹部骨折（楔状・粉砕型） (42-B3)

脛骨骨幹部の楔状骨折のうち、楔状部位が粉砕されて複数の小骨片に分裂した型。AO分類42-B3に相当する。楔状骨片が単一でなく粉砕されているため解剖学的整復・ラグスクリュー固定が困難であり、骨幹部に骨欠損領域が生じる。長さが不安定（length-unstable）であり静的ロッキングが必須でダイナミゼーションは禁忌。治療の第一選択は髄内釘によるブリッジ固定（bridge fixation）であり、粉砕骨片の整復ではなく間接整復（軸長・アライメント・回旋の回復）を目標とする。コンパートメント症候群・開放骨折の合併に特に注意を要する。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 脛骨骨幹部骨折全体で約15〜20/100,000/年。42-B3（粉砕楔型）は全脛骨骨幹部骨折の約10〜15%

好発： 若年〜中年成人（交通事故・高所転落）。高エネルギー外傷に多く、開放骨折（Gustilo I〜III）を30〜40%に合併

受傷機転： 高エネルギー外力（交通事故・重量物による圧挫・バンパー損傷）による複合力。捻転力後に軸圧が加わり楔状骨折が形成されたのち、さらに高エネルギーで粉砕が生じる

治療方針： 整復・固定・早期荷重が基本。粉砕型では髄内釘固定により早期機能訓練を進める

注意すべき合併症

• コンパートメント症候群：脛骨骨幹部骨折で最も重要な合併症。発生率約5〜10%（高エネルギー損傷・粉砕型で高率）。受傷後6〜24時間以内が危険時間帯
• 開放骨折感染：Gustilo IIIB/IIIC型では骨髄炎リスク約15〜30%。初期デブリードメントと適切な軟部組織管理が必須
• 骨癒合遅延・偽関節：粉砕部の骨接触不良により約10〜15%に発生。骨欠損量が大きい症例で高率
• DVT/PE：長期免荷・軟部組織損傷による静脈還流障害。脛骨骨折術後の約3〜7%
• 回旋不整：術中評価不十分で約5〜10%に残存。特に中〜遠位1/3骨折で注意
• 神経血管損傷：前脛骨動脈・腓骨神経（遠位骨折）の損傷に注意
• 皮膚壊死・創合併症（外固定・開放骨折例）：軟部組織管理が予後を左右する

治療方針

骨幹部骨折は原則として手術。粉砕型では骨欠損が生じるため長さ不安定であり、ブリッジ固定・静的ロッキングが治療の核心となる。

診断・評価

下腿の強い疼痛・腫脹・変形・荷重不能を呈する。皮膚緊満・水疱（フリクテン）・皮下出血班はコンパートメント症候群の前兆として重要。5P（Pain・Pallor・Paresthesia・Paralysis・Pulselessness）の評価が必須。開放骨折では傷の部位・汚染程度・軟部組織欠損量を記録する。

42-B3の診断ポイント

X線正面像・側面像で骨折線の方向（楔状）・部位（近位1/3・中央1/3・遠位1/3）・粉砕の程度を確認。楔状部に複数の小骨片・骨皮質の不連続が認められる。CTは骨片数・骨欠損量・関節への波及（近位・遠位骨折では関節内骨折を除外）の評価に必須。

【必須】 患側下腿全長正面・側面X線。CT（骨欠損量・骨片評価）。膝・足関節を含む関節内骨折の除外

手術手技

体位

仰臥位（標準）： 膝屈曲90°でフットレストに乗せる。または牽引台で間接整復を補助。対側膝・股関節を透視の妨げにならない位置に置く。術中透視（C-アーム）でAP像・側面像の両方が確認できるよう事前にセッティングを確認する。

髄内釘（IM Nailing）— 第一選択

1. 整復： 手技整復または牽引で骨折を間接整復。軸長・前後弯・内外反・回旋を確認。粉砕骨片には触れない（骨膜・軟部組織の温存が骨癒合の鍵）
2. エントリーポイント作成： 膝蓋腱縦切開（外傍・内傍）。近位脛骨髄腔の開口部を透視AP・側面で確認しガイドピンを挿入
3. リーミング（拡髄）： 8mmから0.5mm刻みで段階的に拡髄（骨皮質チャターを感じるまで）。粉砕部を通過する際は圧力をかけず丁寧に進める

4. ネイル選択・挿入： 拡髄径より0.5〜1mm細いネイルを選択。軽い槌打で粉砕部を通過。タイトな場合は追加リーミング
5. 遠位ロッキング（静的）： 透視完全側面でターゲット孔を正円（perfect circle）として描出。骨折遠位に2本の静的（円孔）ロッキングスクリューを挿入。動的スロット（長孔）は絶対に使用しない
6. 回旋評価： 足部・膝関節の向きを対側と比較。問題なければ近位ロッキング2本（静的）
7. 最終確認： AP・側面透視でアライメント・スクリュー位置・軸長維持を確認

プレートブリッジ固定（LCP/LISS）— 代替術式

広範な粉砕でネイリングが困難な場合、または開放骨折・軟部組織損傷が高度な場合の代替。骨折部を直視せず最小侵襲プレーティング（MIPO法）で骨折を橋渡しする。粉砕部の骨膜剥離を最小限にとどめ、骨折上下の正常骨幹部にプレートをスライドインして固定する。ロッキングスクリューで角度安定性を確保する。

術後管理

手術タイミング： 全身状態・軟部組織状態が安定次第、できるだけ早期（24〜48時間以内）に施行。開放骨折は緊急デブリードメント後に仮固定→軟部組織安定化後（5〜14日）に最終固定

術後荷重： 骨欠損の程度により段階的に決定。骨欠損が小さい場合は術翌日から部分荷重（15〜20kg）→ 4〜6週で全荷重。骨欠損が大きい場合（>2cm）は6〜8週間部分荷重維持

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs。区域麻酔（超音波ガイド下神経ブロック）を補助的に使用。オピオイドは最小化

リハビリテーション： 術翌日から端坐位・足関節背屈ポンピング・股関節・膝関節ROM訓練を開始。荷重プロトコルに合わせて歩行訓練を段階的に進める

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線撮影（アライメント・スクリュー位置・軸長維持）
• 術後6週： X線撮影（骨癒合初期の仮骨形成確認）。荷重量の調整
• 術後12週： X線撮影（骨癒合判定）。骨癒合遅延が疑われる場合はCTで評価。Masquelet法2期手術の計画（骨欠損大例）
• 術後6ヶ月： 骨癒合完成の最終確認。インプラント抜去は必須ではないが症状あれば検討
• 骨癒合遅延時： 自家腸骨移植・骨移植材料追加を考慮。骨欠損を伴う42-B3ではダイナミゼーションは禁忌（短縮を招く）。骨欠損のない整復された症例では個別に判断するが、原則は交換髄内釘・骨移植を優先する

予後

• 骨癒合率：約85〜92%（静的ロッキングIM釘・ブリッジ固定）
• 骨癒合期間：約16〜24週（単純骨折の約12〜16週より長い）
• 偽関節：約8〜15%（骨欠損量・開放骨折・喫煙・糖尿病で増加）
• 感染（閉鎖骨折）：約2〜3%。開放骨折Gustilo IIIB/IIICでは約15〜30%
• コンパートメント症候群後遺症：早期ファシオトミー実施例では機能予後は概ね良好

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Bhandari M, et al.（2008）Intramedullary nail versus plate fixation in tibial shaft fractures: a meta-analysis. J Orthop Trauma, 22(5):307–11.
3. Court-Brown CM, Caesar B（2006）Epidemiology of adult fractures: a review. Injury, 37(8):691–7. PMID: 16814787
4. Keating JF, et al.（2003）Randomized prospective comparison of nail versus external fixator for unstabilised fractures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg Br, 85-B:1167–72.