脛骨骨幹部に捻転力が加わることで螺旋骨折線と三角形の楔状骨片（バタフライ骨片）が生じる複合骨折。AO分類42-B1に相当する。単純螺旋骨折（42-A1）より不安定性が高く、楔状骨片の血行温存と確実な固定が鍵となる。治療の第一選択は髄内釘（Intramedullary Nailing）で、楔状骨片への最小限の操作（経皮的クランプまたはラグスクリュー）と組み合わせる。コンパートメント症候群の早期発見が生命線であり、受傷後48時間の厳重な監視が必須。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 脛骨骨幹部骨折全体で約15〜20/100,000/年。42-B1（螺旋楔型）は脛骨骨幹部骨折の約10〜15%

好発： 若年〜中年成人（交通事故・スポーツ外傷・転落）。高齢者ではスキーなど捻転外力による低〜中エネルギー骨折も多い

受傷機転： 下肢固定状態での捻転力（スキー・ラグビー・転落）。螺旋骨折線に伴う剪断力で楔状骨片が剥離。腓骨骨折を高率に合併する（脛骨骨幹部骨折全体では約30〜60%とされ、螺旋楔型では特に高率）

注意すべき合併症

コンパートメント症候群：脛骨骨幹部骨折で約5〜10%（高エネルギー外傷・粉砕型で高率）。下腿4コンパートメントすべての監視が必須
腓骨神経障害：近位腓骨骨折合併時に腓骨頸部レベルで神経損傷
血管損傷（前脛骨動脈・後脛骨動脈）：約1〜2%。膝窩動脈損傷に特に注意
DVT/PE：受傷後早期から予防が必要
遷延癒合・偽関節：約5〜10%（腓骨が温存されると脛骨骨折部の圧迫力が得られず遅延する場合がある）
感染：開放骨折で約10〜15%（Gustilo分類による）
楔状骨片壊死：骨膜を過剰に剥離した場合に血行障害が生じる
回旋不整（Malrotation）：術中評価が必須（健側比較）

治療方針

脛骨骨幹部骨折は血管・神経・筋膜の近接性から開放骨折・コンパートメント症候群を念頭に置き、早期安定化が原則。

⚠️ 保存療法の適応条件

→原則として手術が推奨（骨幹部不安定骨折への長期ギプス固定は合併症リスクが高い）
→例外：転位のない孤立性脛骨骨折・患者が手術不適応の場合に機能的装具（PTB装具）または長下肢ギプス
→保存療法での許容基準：内外反 ≦5°・前後弯 ≦10°・回旋 ≦10°・短縮 ≦1cm。これを超える転位があれば手術適応
→ダメージコントロール期の一時的創外固定は許容される（開放骨折・多発外傷）

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ第一選択：髄内釘（Intramedullary Nailing）— リーミングあり・静的ロッキング
ℹ楔状骨片が大きく整復可能 → 経皮的クランプ後に3.5〜4.5mmラグスクリューで固定してからネイル挿入
ℹ楔状骨片が小さく整復困難 → 経皮的クランプ仮固定のみ（骨膜剥離は最小限に）
ℹ代替：プレート固定（MIPO法 — 最小侵襲プレート骨接合術）— 骨幹端移行部・髄腔狭窄・多発外傷
ℹ開放骨折GustiloI〜II：デブリドマン後に髄内釘（同日または早期）
ℹ開放骨折GustiloIII：創外固定→二期的IM釘（軟部組織の状態改善後）

治療選択アルゴリズム — 安定性評価・開放骨折分類→髄内釘（第一選択）→MIPO→創外固定

診断・評価

下腿の強い疼痛・腫脹・変形・荷重不能を呈する。神経血管の確認（後脛骨動脈・足背動脈・腓骨神経・脛骨神経） と コンパートメント評価（腫脹・疼痛・感覚障害・5P徴候） が最優先。

42-B1の診断ポイント

X線正面像・側面像で螺旋骨折線と楔状骨片の位置・サイズ・転位量を確認。腓骨骨折の合併を必ず評価。CTで骨片の正確な評価と関節内合併の除外を行う。

骨折パターン比較 — 42-B1（螺旋楔型）vs 42-B2（屈曲楔型）vs 42-B3（粉砕楔型）

【必須】 脛骨全長AP・側面X線、膝・足関節を含む撮影（関節内骨折の除外）

✅ 許容される整復

✓冠状面（内外反）：≦5°
✓矢状面（前後弯）：≦10°
✓回旋：≦10°
✓短縮：≦1 cm
✓楔状骨片転位（ラグスクリュー固定後）：≦2mm

❌ 許容されない変形・状態

✕内外反 >5°（荷重軸不整合・変形性膝関節症リスク）
✕前後弯 >10°（機能障害・靴装具不適合）
✕回旋 >10°（歩容障害）
✕コンパートメント症候群の見落とし（筋膜切開の遅れは不可逆的筋壊死）
✕脛骨近位骨折に伴う膝関節内骨折の見落とし

手術手技

体位

仰臥位（標準）： 患膝を90°屈曲した状態で下肢を手術台上に固定。膝下に枕やサポートを置き、足部を自由にして透視が得られる体位とする。別法として仰臥位膝屈曲位・牽引台使用も可（特に整復困難例）。

脛骨髄内釘（Tibial Intramedullary Nailing）— 第一選択

楔状骨片の整復： 皮膚切開前に経皮的クランプ（ポインティングクランプ）で楔状骨片を主骨片に圧着させて仮固定。骨膜の過剰な剥離を厳禁とする
ラグスクリュー固定（大きな骨片の場合）： 楔状骨片に3.5〜4.5mmラグスクリューを経皮的に刺入し骨折線を越えて対側皮質に固定（countersunk）
エントリーポイント作成： 膝蓋骨下極正中〜膝蓋腱内側に3〜5cm縦切開。膝蓋腱を内側に牽引しエントリーポイント（脛骨棘近位・関節面直下）を確認。ガイドピン刺入
リーミング（拡髄）： 9mmから0.5mm刻みで段階的に拡髄。脛骨髄腔は狭窄部があるため過度な力は避ける
ネイル選択・挿入： 脛骨ネイル（適切な長さ・直径）を軽い槌打で骨折部を通過させる。骨折部通過時に楔状骨片の転位がないことを透視で確認

遠位ロッキング： ターゲット孔を透視でperfect circle法にて描出。骨折遠位に2本のロッキングスクリュー
回旋評価： 健側と比較（足部の外旋角・膝蓋骨向き）
近位ロッキング： 2本（静的固定）
最終確認： AP・側面透視でアライメント・スクリュー位置・楔状骨片位置を確認

遠位ロッキング（perfect circle法）＋最終固定構成（遠位2本・近位2本）

⚠️ 脛骨IM ネイリングピットフォール

✕エントリーポイントの外側偏位 → 内反変形（膝蓋腱正中〜内側からのアプローチで防止）
✕楔状骨片の過剰骨膜剥離 → 血行障害・骨片壊死・偽関節
✕リーミング時の過度な前進力 → 脛骨前皮質穿孔（脛骨弓状弯曲に注意）
✕回旋評価の省略 → 回旋不整（足部外旋 vs 膝蓋骨向きで確認）
✕コンパートメント圧の術後上昇見落とし（術後6〜12時間がピーク）
✕腓骨骨折修復タイミング（近位腓骨骨折は腓骨神経損傷リスクに注意）

MIPO法（最小侵襲プレート骨接合術）— 代替術式

骨幹端移行部骨折・髄腔狭窄・多発外傷でIM釘困難な場合に選択。

骨折部を挟んで遠近2箇所に小切開（プレートスライディング孔）
内側または外側の皮下にプレート（LCP/LISS）を挿入し骨折部を跨いで配置（骨折部への直視不要）
間接整復（脱力・牽引・クランプ）でアライメントを確認
遠位・近位スクリューをそれぞれ刺入して固定（ロッキングスクリュー優先）
透視最終確認（アライメント・プレート位置・回旋）

術後管理

術後X線像（正面/側面）— 脛骨髄内釘＋楔状骨片ラグスクリュー＋静的ロッキング（遠位2本・近位2本）

手術タイミング： コンパートメント症候群が疑われる場合は即日手術（筋膜切開±骨折固定）。全身状態安定後24〜48時間以内に確定固定

術後荷重： 部分荷重（toe-touch〜50%荷重）から開始。骨癒合の進行に応じて6〜8週で全荷重へ漸増（楔状骨折は単純骨折より荷重時期を慎重に）

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始（最低14日間）。下肢静脈エコーでフォロー

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与＋NSAIDs（骨癒合への影響を考慮し短期使用）。区域麻酔（脛骨神経ブロック・神経ブロック）を補助的に使用

リハビリテーション： 術翌日から端坐位・膝・足関節可動域訓練。下肢挙上・大腿四頭筋等尺性収縮。荷重訓練は骨癒合進行に応じて漸増

フォローアップ

術後2週： 創部確認・X線撮影（アライメント・ロッキングスクリュー位置・楔状骨片位置）
術後6週： X線撮影（骨癒合初期の仮骨確認）。荷重量の調整
術後12週： X線撮影（骨癒合判定）。骨癒合遅延の場合はダイナミゼーション（静的ロッキングスクリューの1本除去）を検討
術後6ヶ月： 最終評価。骨癒合完成を確認してから全荷重許可（骨癒合不完全例）
インプラント抜去： 脛骨では症状がある場合（ネイル近位端の痛みなど）に抜去を考慮

予後

骨癒合率：約90〜95%（リーム髄内釘）
骨癒合期間：約16〜24週（楔状骨折は単純骨折より長い）
コンパートメント症候群：適切な早期診断・筋膜切開で神経筋障害を回避可能
偽関節：約5〜10%（過剰骨膜剥離・感染・固定不良で増加）
感染：閉鎖骨折で約1〜2%、開放骨折で約10〜15%
回旋不整：術中評価で予防可能（未評価の場合は約10〜15%）

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（42-B1 = 脛骨骨幹部楔状骨折・螺旋楔型）
2コンパートメント症候群の評価（腫脹・VAS≧7・受動伸展痛・感覚障害）
3神経血管の評価（後脛骨動脈・足背動脈・腓骨神経・脛骨神経）
4腓骨骨折の合併を確認（近位腓骨骨折は腓骨神経リスク）
5楔状骨片のサイズと整復可能性を確認（ラグスクリュー固定の適否）
6エントリーポイントが正中〜内側になっているか確認（外側偏位→内反変形）
7術中回旋評価を計画（足部外旋角・膝蓋骨方向で健側比較）
8術後荷重計画を確認（楔状骨折は部分荷重から漸増）
9VTE予防を術後12〜24時間以内に開始

文献

Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Bhandari M, et al.（2008）Intramedullary nailing versus plating in open tibial shaft fractures: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 466:1283–90.
Vallier HA, et al.（2011）Tibial shaft fractures: reamed versus unreamed nailing outcomes. J Orthop Trauma, 25:316–21.
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