脛骨外側プラトー（高原）の骨折線による分離（split）と関節軟骨下骨の陥没（depression）が同時に存在する骨折 。AO分類41-B3に相当する。単純な縦割れ（41-B1）や純粋な陥没（41-B2）に比べ整復が複雑で、陥没した関節面を骨窓から押し上げ（elevation）し、生じた骨欠損に骨移植または代替材料を充填してからプレート固定する という2ステップが必要。高エネルギー損傷のほか中高年の骨粗鬆症でも発生し、膝蓋骨靱帯・側副靱帯・十字靱帯損傷および血管・神経損傷を見落とさないことが最重要 。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 脛骨プラトー骨折全体の約20〜25%を占める（プラトー骨折中最多の単骨折型の一つ）
好発： 30〜70歳代。骨粗鬆症を有する中高年女性と高エネルギー外傷を受ける若年成人の二峰性分布
受傷機転： 膝への軸圧＋外反力（低エネルギー：段差からの転落、スキー、高齢者の立ち上がり時転倒）または高エネルギー外傷（交通事故・高所転落）。外反力で外側プラトーに集中荷重がかかり、外側大腿骨顆が楔のように働いて外側プラトーを分離させながら中央・後外側骨軟骨を陥没させる。
Schatzker分類との対応： 41-B3はSchatzker II（外側プラトーsplit+depression）に相当する。純粋split（Schatzker I = 41-B1）や純粋陥没（Schatzker III = 41-B2）と区別して理解すること
注意すべき合併症
外側側副靱帯・後外側支持機構（PLC）損傷（発生率約30〜40%、高エネルギー型）
前十字靱帯（ACL）損傷（約15〜20%）
腓骨神経麻痺（約10〜15%、腓骨頚部付近の牽引損傷）
膝窩動脈損傷（約2〜5%、高エネルギー骨折で生命・肢体に関わる）
コンパートメント症候群（約5〜10%、特に高エネルギー型）
外傷後変形性膝関節症（関節面整復精度に依存、10年で20〜30%）
DVT/PE
感染（特にORIF後2〜3%）
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 転位なし（陥没 ≦2mm・split転位なし）かつ膝関節安定（内外反ストレステスト陰性）の場合のみ → 長管ギプス固定4〜6週またはヒンジ付き膝装具＋免荷6週 → 高齢者・全身麻酔リスク高い症例で転位最小の場合に限り考慮
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 手術適応：関節面陥没 >2mm、split転位あり、または膝関節不安定性 ℹ 第一選択：外側プラトーORIF — 外側支持プレート（外側ロッキングプレート） ℹ 術式の核心：①骨窓から陥没骨軟骨をエレベーターで押し上げ（elevation） ②骨欠損に自家骨移植または人工骨（β-TCP等）充填 ③分離骨片をラグスクリュー圧迫＋外側プレート支持 ℹ 関節鏡補助下整復（ARIF）：陥没 <5mm・軟部組織損傷合併例で透視精度向上に有効 ℹ 外固定：軟部組織損傷高度・開放骨折（Gustilo II以上）では仮固定として使用、2〜3週後に最終固定へ ℹ 後外側骨片がある場合は後外側アプローチ追加（腓骨頚部後方）またはダブルプレート法
治療選択アルゴリズム — split+depression骨折・外側プレートORIF・陥没挙上＋骨移植 診断・評価
膝関節疼痛・腫脹（血関節腫）・荷重不能が三主徴。外反力による外側プラトー損傷のため外側関節裂隙の陥凹・外反不安定性 を触知しやすい。脂肪滴を含む関節液（脂血関節液）は関節内骨折の強い指標。靱帯損傷・腓骨神経・末梢血管のルーティン評価が必須 （ABI <0.9は血管損傷を示唆）。
X線正面像で外側プラトーに縦骨折線（split）と関節面の不整・陥没を確認する。CT必須 ：陥没量（深さ・範囲）、split骨片の形状、後方骨片の有無、脛骨棘骨折（ACL付着部）を立体的に評価する。MRIは靱帯・半月板損傷の同定に有用（手術計画に影響）。
X線正面像（外側プラトーにsplit骨折線と関節面陥没）＋CT冠状断（陥没の深さ・範囲を計測） CT矢状断（後外側陥没・関節面段差）＋CT横断（split+depression骨折パターン全体像）
✅ 許容される整復
✓ 関節面転位（陥没・段差） ≦2mm ✓ 膝関節軸（内外反） ≦5° ✓ 骨欠損部への骨充填完全（透視・CT確認） ✓ split骨片の解剖整復（gap ≦1mm）
❌ 許容されない変形
✕ 関節面陥没 >2mm（外傷後変形性膝関節症の独立したリスク因子） ✕ 膝関節不安定性（内外反ストレス >10°） ✕ プレート・スクリューの関節内突出 ✕ 後方骨片の残存整復不良（CT確認必須）
手術手技
体位
仰臥位（膝軽度屈曲15〜30°）： 外側プラトーへの前外側アプローチを基本とする。後外側骨片を伴う場合は同一体位で後外側切開追加、または腹臥位（後外側アプローチ）。大腿止血帯使用（500mmHg、90分以内）。膝直下に砂袋を置き膝屈曲を維持する。
手術体位と外側前外側アプローチ — 仰臥位・外側切開・外側プラトー露出 ORIF（外側プレート固定・陥没挙上法）— 第一選択
外側前外側切開： Gerdy結節直上から近位7〜10cm延長。腸脛靱帯を縦切開し外側プラトーを露出関節内確認・骨折評価： 関節包切開で骨折パターン・陥没部位・半月板損傷を直視split骨片の仮整復： ポインテッドクランプでsplit骨片を内側に圧迫し解剖整復。K-wire 2本で仮固定骨窓作成（cortical window）： split骨片を内側に引き戻した際に生じる空間、またはsplit骨折線直下の皮質骨に骨ノミで小窓を作成（10×15mm程度）関節面挙上（elevation）： 骨窓から骨エレベーター（タンポン棒）を挿入し、陥没した骨軟骨を関節鏡または透視ガイドで正確に押し上げる。対側正常プラトーと高さをそろえる骨充填： 挙上により生じた骨欠損腔に自家腸骨海綿骨または人工骨（β-TCP、HA）を充填。空洞を完全に埋めるプレート固定： 外側ロッキングプレートをsplit骨片および脛骨近位外側に沿って設置。ラグスクリューでsplit骨片を圧迫→ロッキングスクリューで近位関節下骨（subchondral bone支持）と骨幹部を固定透視最終確認： AP・側面・45°斜位でプラトー関節面の整復（段差 ≦2mm）・スクリュー位置・プレート位置を確認
ORIF手技 — 骨窓作成・陥没挙上・骨充填・外側ロッキングプレート固定
⚠️ ORIF ピットフォール
✕ 陥没範囲の過小評価（術前CT読影不足）→ 不完全な挙上 → 術後沈降 ✕ 骨充填不足（骨欠損腔の空洞残存） → 術後に関節面が再陥没 ✕ スクリューの関節内突出（近位ロッキングスクリューは軟骨下5〜6mm） ✕ 後外側骨片の見落とし（CT矢状断・横断像を必ず確認） ✕ 腓骨神経損傷（前外側切開時・腓骨頚部周囲の剥離操作） ✕ コンパートメント症候群の見落とし（術後24時間の注意が必要）
関節鏡補助下整復（ARIF）— 代替術式
陥没量 <5mm・軟部組織損傷合併例での選択肢。関節鏡で関節面整復をリアルタイム確認しながら経皮的骨窓・経皮的スクリュー固定を行う。半月板損傷・ACL損傷を同時処置可能。軟部組織侵襲が少ない。ただし高度陥没・複雑なsplit骨片では適応外。
術後管理
術後X線像（AP/側面）— 外側ロッキングプレート固定・陥没挙上・骨充填後。関節面整復位確認 手術タイミング： 軟部組織状態が許容される時点（腫脹軽減・皮膚皺壁出現後）。高エネルギー骨折では受傷後5〜10日での最終固定が目安。開放骨折・コンパートメント症候群緊急処置後は状態安定化後
術後荷重： 関節内骨折かつ骨充填部の生物学的治癒が必要なため、原則6〜8週間はNWB（完全免荷）。X線・CTで関節面の安定を確認してからtoe-touch→部分荷重→全荷重と段階的に移行。骨粗鬆症例は荷重開始をさらに遅らせる（8〜12週）
VTE予防： エドキサバン（術翌日開始）または低分子ヘパリン。長期免荷で静脈血栓リスク高い
疼痛管理： 多モード鎮痛（NSAIDs＋アセトアミノフェン＋局所麻酔）。オピオイドは最小化
リハビリテーション： 術翌日から膝CPM（continuous passive motion）開始（0〜90°目標）。大腿四頭筋・ハムストリングス筋力強化（術後6〜8週から荷重開始に合わせて段階的）。荷重開始後に歩行訓練・バランス訓練
フォローアップ
術後2週：創部確認・X線（整復位維持確認）
術後6週：X線（骨癒合初期兆候・関節面維持）・膝ROM評価
術後12週：X線・必要に応じてCT（骨癒合・関節面・骨充填部の評価）
術後6〜12ヶ月：変形性膝関節症の早期所見評価
靱帯損傷合併例：膝安定性の定期評価（KT-1000 or ストレスX線）
予後
骨癒合率：約90〜95%（適切な固定・骨充填時）
機能予後：HSS（Hospital for Special Surgery）スコアで良好〜優良は約70〜80%
外傷後変形性膝関節症：術後5〜10年で約20〜30%（関節面整復精度・靱帯損傷合併の有無に依存）
合併症：感染2〜4%、インプラント周囲骨折1〜2%、関節面再陥没3〜5%（骨充填不足例）
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コード確認（41-B3 = 脛骨近位部・部分関節内・split+depression） 2 CT必須（陥没量・陥没範囲・後外側骨片・split骨片の形状を立体評価） 3 靱帯損傷（PLC・ACL・MCL）・腓骨神経・血管（ABI）の評価完了 4 関節面整復の精度目標（陥没 ≦2mm・split gap ≦1mm） 5 骨充填材の確認（自家骨または人工骨で骨欠損腔を完全充填） 6 術後荷重プロトコル確認（原則6〜8週NWB → 段階的移行） 7 術後CPM開始確認（術翌日から） 8 VTE予防（術翌日からエドキサバン開始）
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Schatzker J et al.（1979）The Schatzker classification of tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res, 138:94–104.
Barei DP et al.（2006）Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates. J Bone Joint Surg Am, 88:1713–21. PMID: 16882892
Gavaskar AS et al.（2011）Results of arthroscopic-assisted fixation of lateral tibial plateau fractures. J Orthop Traumatol, 12:83–7.
