脛骨近位骨幹端〜近位骨幹部に生じる関節面を侵さない単純骨折 。AO分類41-A1に相当し、骨折線は1本で膝関節（脛骨プラトー）は温存される。コンパートメント症候群・血管損傷のリスクがあり、軟部組織損傷の評価が最優先 。治療は基本的に手術であり、脛骨髄内釘（Tibial IM Nailing） が標準的第一選択だが、骨折部位や形態によってはプレート固定（MIPO）も選択される。
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 脛骨近位部骨折は脛骨骨折全体の約15〜20%。高エネルギー外傷が主体
好発： 若年〜中年男性（高エネルギー外傷）および高齢骨粗鬆症患者（低エネルギー）。二峰性分布
受傷機転： 高エネルギー（交通事故・スポーツ外傷・転落）または骨粗鬆症患者での低エネルギー転倒。直接外力・軸圧・捻転力
注意すべき合併症
コンパートメント症候群 （発生率約5〜10%。脛骨近位骨折は特に前方コンパートメント圧上昇リスク大）膝窩動脈損傷 （近位骨折線が動脈走行部に近い場合。ABIで評価）総腓骨神経麻痺 （腓骨頭周辺骨折・脱臼合併時）DVT/PE（長管骨骨折・長期安静）
感染症・創合併症 （特に開放骨折・軟部組織損傷合併時）骨折後内内反変形（varus malalignment）：髄内釘固定時のピットフォール
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
→ 転位なし（<2mm）かつ安定型（軟部組織損傷なし）の例のみ → 全身状態が手術に耐えられない場合（一時的） → 原則として手術が推奨される（高い骨折部の不安定性・変形矯正の必要性）
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 第一選択：脛骨髄内釘（Tibial IM Nailing）— 大多数の41-A1骨折 ℹ 近位骨折（骨幹端移行部）：短い近位骨片に対してロッキングスクリューを多方向に刺入（Poller screw使用） ℹ 代替：MIPO（最小侵襲プレート固定）— 骨折部が脛骨近位骨幹端に位置しIM釘エントリーが困難な場合 ℹ プレート選択：Proximal Tibia Locking Plate（PTL）またはMEDIAL/LATERAL column plates ℹ 創外固定：高度軟部組織損傷（開放骨折GustiloⅢB/ⅢC）の場合に一時的固定として使用 ℹ 手術タイミング：軟部組織損傷評価後、安定していれば早期手術（受傷後24〜72時間以内）
治療選択アルゴリズム — 脛骨近位部骨折 関節外単純型（髄内釘 vs MIPO vs 創外固定） 診断・評価
膝関節直下の疼痛・腫脹・変形・荷重不能。下腿コンパートメント圧の評価は最優先 （筋緊張・5Ps：疼痛・蒼白・感覚異常・麻痺・脈拍消失）。ABI（足関節上腕血圧比）<0.9の場合は血管損傷を疑いCT血管造影を施行する。
X線： 正面（AP）・側面像で骨折パターン・骨折線の走行（横断/斜骨折）・転位方向・内外反変形を評価。脛骨近位骨幹端〜骨幹部移行部に単純骨折線。
CT： 骨折が脛骨プラトー（関節面）に及んでいないか確認必須（41-B/C との鑑別）。骨折粉砕の程度・複数骨折片の有無を評価。
術前X線AP像（脛骨近位骨幹端に斜骨折線1本。関節面は正常） 術前X線側面像（脛骨近位骨折 側面） CT冠状断 + 矢状断（関節面温存を確認・骨折線の評価）
✅ 許容される整復
✓ 内外反 ≦5° ✓ 前後弯 ≦10° ✓ 回旋 ≦10° ✓ 短縮 ≦1cm
❌ 許容されない変形
✕ 内反 >5°（膝への力学的負荷増大・OA進行リスク） ✕ 前方弓状変形 >10°（膝伸展制限・外観不良） ✕ 脛骨プラトー関節面への骨折線の見落とし（CT必須） ✕ 血管損傷・コンパートメント症候群の見落とし
手術手技
体位
仰臥位： 膝を屈曲45〜90°に設定（髄内釘の場合は90°屈曲位が推奨）。膝下にロール/三角枕で屈曲保持。膝窩部に枕を置き十分な膝関節屈曲を得る。
手術体位 — 仰臥位・膝屈曲90°・Cアームセットアップ（近位脛骨髄内釘） 脛骨髄内釘（Tibial IM Nailing）— 第一選択
髄内釘エントリーポイントと手術アプローチ — 膝蓋腱内側傍アプローチ・脛骨近位エントリー
エントリーポイント確認： 膝屈曲90°。透視下で脛骨近位端（脛骨結節近傍）のエントリーポイントを確認（AP像：正中やや内側、側面像：脛骨前縁延長線上）アプローチ： 膝蓋腱内側傍（パラテンダー）アプローチ（長さ3〜4cm）。または膝蓋腱を縦方向に分割する経腱アプローチ（trans-tendon approach）ガイドピン刺入： エントリーポイントに AWL（錐）で開孔後、ガイドピン挿入。透視AP・側面で位置確認リーミング： フレキシブルリーマーで段階的拡髄（9mmから0.5mmずつ）髄内釘挿入： 適切な直径・長さの脛骨髄内釘を挿入。近位部まで適切な挿入深度を確認近位ロッキング（重要）： 近位骨折端を十分に固定するため、多方向ロッキング（AP・斜め・コロナル方向）を組み合わせる。Poller screw（ブロッキングスクリュー）を骨折の内反・外反変形を防ぐ側に追加挿入することで整復精度が向上する遠位ロッキング： 静的ロッキング（2本）透視最終確認： AP・側面・斜位で骨折整復・釘位置・ロッキング位置を確認。内外反・前後弯のアライメントを評価
⚠️ 髄内釘 ピットフォール
✕ 近位骨折での内反変形（most common pitfall）— エントリー点が外側すぎると内反誘発。Poller screwで修正 ✕ エントリー点のずれ（前方すぎ→前方弓状変形、内側すぎ→外反変形） ✕ コンパートメント症候群の術中・術後悪化（筋内圧モニタリング継続） ✕ 近位ロッキングスクリューが膝関節内に突出（透視確認必須）
MIPO（最小侵襲プレート固定）— 代替術式
近位骨折端が短く髄内釘での整復・固定が不十分な場合、またはIM釘エントリーが骨折部に近すぎる場合に選択。
MIPO（最小侵襲プレート固定）アプローチ — 脛骨内側プレート経皮刺入
整復： 牽引・間接整復で骨折を整復。透視でアライメントを確認プレート刺入： 遠位側小切開よりプレート（Proximal Tibia Locking Plate）を骨膜外に経皮的に挿入近位固定： 近位骨片に最低3本以上のロッキングスクリューを刺入遠位固定： 遠位骨幹部に最低3本以上のロッキングスクリューを刺入透視最終確認： アライメント・スクリュー位置を確認
⚠️ MIPO ピットフォール
✕ 伏在神経（saphenous nerve）・膝内側皮神経損傷への注意（内側切開） ✕ 整復不十分のまま固定（間接整復の精度が低い場合） ✕ プレートが骨膜下に入り込む（骨膜外を通すこと）
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 脛骨近位部骨折・髄内釘固定後（近位多方向ロッキング＋遠位ロッキング2本） 手術タイミング： 軟部組織の評価後、循環が安定していれば受傷後24〜72時間以内。コンパートメント症候群合併時は緊急筋膜切開 → 後日骨折固定
術後荷重： 術後2〜4週はtoe-touch（つま先のみ接地）による荷重制限。術後4〜6週のX線で仮骨形成を確認後に部分荷重開始。術後10〜12週で全荷重へ段階的に移行。骨質・骨折安定性により個別に調整する
VTE予防： エドキサバン（または低分子ヘパリン皮下注射）を術後14〜35日間継続（低リスク：14日、高リスク・長期免荷症例：35日まで延長）
疼痛管理： NSAIDs（骨癒合への影響に留意し短期投与）、オピオイドは術後早期の疼痛コントロールに使用。神経ブロック（大腿神経ブロック・坐骨神経ブロック）を活用
リハビリテーション： 術翌日から膝関節・足関節の可動域訓練を開始（拘縮予防）。筋力訓練は荷重ステータスに応じて段階的に実施
フォローアップ
術後2週： 創部確認・X線確認（インプラント位置・アライメント）術後6週： X線確認（骨癒合初期兆候・仮骨形成）。荷重状態の評価術後12週： X線で仮骨形成を確認。全荷重への移行を検討術後6ヶ月： X線で骨癒合完成を確認。機能評価（膝関節可動域・筋力）予後： 骨癒合率約90〜95%。内反変形残存は膝OAのリスク因子。コンパートメント症候群の合併は機能予後を大きく左右する
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（41-A1 = 脛骨近位部骨折・関節外・単純型） 2 CTで脛骨プラトー（関節面）温存を確認（41-B/Cとの鑑別） 3 コンパートメント症候群の評価（5Ps・筋内圧測定）を実施 4 血管損傷の評価（ABI測定・膝窩動脈損傷の除外） 5 骨折型と術式の確認（髄内釘 vs MIPO vs 創外固定） 6 髄内釘の場合：Poller screw使用の必要性（内反変形防止）を確認 7 術後荷重プロトコルの確認（段階的荷重） 8 DVT/PE予防（抗凝固薬）の開始
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Lang GJ et al.（1995）Proximal third tibial shaft fractures: should they be nailed? Clin Orthop Relat Res, 315:64–74. PMID: 7634688
Ricci WM et al.（2004）Locked intramedullary nailing of high-energy proximal tibia fractures. J Orthop Trauma, 18:535–40.
Henley MB et al.（1998）Diagnosis and treatment of complications of intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Orthop Trauma, 12:353–60.
