大腿骨骨幹部の単純骨折（AO/OTA分類32A）のうち、骨折線が横に走るもの（32-A3）。大腿骨骨幹部骨折は高エネルギー外傷で生じることが多く、多発外傷の一部であることが多い。大部分の大腿骨骨幹部骨折で標準的な治療法は順行性のリームド横止め髄内釘で、急性期の髄内釘固定では横止めは必ず静的な位置で行う[1]。
重症度・疫学
年間発生率： 大腿骨骨幹部骨折は年間人口10万人あたり10〜37例（都市部と農村部が混在する地域の集団ベース研究）[1]
好発： 年齢分布は三峰性で、小児期に比較的低いピーク、若年成人期に高いピーク、65歳以上にもピークがある。高エネルギー外傷によることが多い[1]
受傷機転： 大腿骨骨幹部骨折は高エネルギー機序によるものが48%、低エネルギー機序によるものが35%[1]
注意すべき合併症
- FES（脂肪塞栓症候群）：高エネルギー外傷で高率（1〜3%）
- DVT：骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する[1]
- 回旋異常：髄内釘挿入後に比較的頻発し、しばしば不満足な機能的結果を残す[1]
- 偽関節：アライメント良好で小さな骨折間隙が残る場合、exchange nailing（リームド）が治療の選択肢の1つ[1]
- コンパートメント症候群：術後48時間監視
治療方針
⚠️ 保存療法（原則非適応）
- →原則として適応なし
- →牽引・ギプスによる非手術的治療は手術が選択肢でない場合のみ。最終固定までの一時的な安定化には牽引を用いる[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ第一選択：順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing）・リーミングあり
- ℹ動的ロッキング：大腿骨で適用されるのは、安定性（長さ・回旋）が確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ[1]
- ℹ静的ロッキング：急性期の髄内釘固定では必ず静的な位置で横止めする。このため、ほとんどの大腿骨髄内釘は上下に2本ずつのスクリューで固定されている[1]
- ℹ逆行性髄内釘の相対適応：同側の大腿骨骨幹部・脛骨骨幹部骨折（一皮切で両方の髄内釘を挿入できる）、肥満、多発外傷など[1]
- ℹ横骨折では骨端間のギャップに注意（過度の牽引はギャップを作り偽関節リスク）
治療選択アルゴリズム — 順行性IM釘（第一選択）、動的vs静的ロッキング選択
診断・評価
X線は直交する2方向で、骨折部の上下の関節も含めて撮影する[1]。
X線正面像 — 大腿骨骨幹部横骨折パターン（<30°）、骨折端のギャップあり
【必須】 大腿骨の直交2方向X線（上下の関節を含む）。併発する大腿骨頚部骨折・Hoffa骨折を見落とさないよう、頚部は15°内旋位で撮影し、膝は完璧な側面像を撮る[1]
✅ 許容される整復
- ✓冠状面・矢状面アライメント（健側と比較して確認）
- ✓回旋（健側と比較して確認）
- ✓横止めは静的な位置で行う（動的横止めは安定性の確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ）[1]
❌ 許容されない変形
- ✕骨折端のギャップ（>2 mm）→ 偽関節リスク増大（過度の牽引を避ける）
- ✕内反・外反 >5°
- ✕回旋変形：CTを用いた研究では最大28%の患者に15°以上の回旋変形があり、回旋不良は軸アライメントにも影響する[1]
手術手技
体位
牽引台での仰臥位： 徒手牽引が不要で、健側と比べて長さと回旋を評価しやすい。陰部神経圧迫を起こしうるため、多発外傷には理想的でない[1]。
順行性髄内釘（Antegrade IM Nailing）— 第一選択
整復手技 — 適正牽引（骨折端接触）vs 過牽引（ギャップ）の比較
- 整復：非観血的な徒手整復を基本とし、枕・大腿骨用ディストラクタ・キャニュレイテッド髄内整復ツールなどを補助に用いる[1]
- エントリーポイント作成（梨状筋窩 or 大転子先端）
- ガイドワイヤー挿入・リーミング（鋭で深い溝のリーマヘッドを用い、0.5 mm間隔で段階的に）[1]
- ネイル挿入：順行性髄内釘は膝蓋骨中央の高さまで挿入する[1]
- 遠位ロッキング：急性期は静的な位置で横止めする（動的横止めは安定性の確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ）[1]
- 回旋評価：長さと回旋を決める方法の1つとして、小転子の輪郭を比較する（遠位骨幹端骨片の真の側面像を撮影する）[1]
- 近位ロッキング（静的な位置で横止めする。ほとんどの大腿骨髄内釘は上下に2本ずつのスクリューで固定されている）。最終透視確認[1]
動的 vs 静的ロッキング比較 — スロット孔（動的）vs 円孔（静的）の違いと適応
⚠️ IM ネイリング ピットフォール
- ✕過度の牽引によるギャップ形成 → 骨癒合遷延・偽関節
- ✕横骨折での偏心リーミング（皮質を侵しやすい）
- ✕急性期の動的横止め（大腿骨で動的横止めを使うのは、安定性の確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ）[1]
- ✕回旋評価の省略
- ✕リーミングの合併症（鋭で深い溝のリーマヘッドを用い、0.5 mm間隔で進めて減らす）[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 髄内釘＋動的ロッキング（スロット孔）、骨折端密接
手術タイミング： 迅速な蘇生後、最も早期で安全な時点、通常受傷後24時間以内[1]
術後荷重： 近位・遠位を横止めした髄内釘では、粉砕の程度にかかわらず術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい[1]
DVT予防： 骨盤の静脈血栓が高率に発生するため、深部静脈血栓症の予防を考慮する[1]
コンパートメント監視： 術後48時間
リハビリテーション： 術後できるだけ早く膝・股関節の可動域訓練と離床を始める。近位・遠位を横止めした髄内釘固定では、術直後から許容範囲内の荷重を許可してよい[1]
フォローアップ
- 術後早期：創部とX線で整復位を確認
- 経過観察：X線で仮骨形成を確認
- 骨癒合判定：X線で骨癒合を確認
- 横止め：急性期の髄内釘固定は静的横止めで行う。動的横止めは、長さと回旋の安定性が確保された遷延癒合・慢性偽関節に限る[1]
- 骨癒合遅延：長さと回旋の安定性が確保されていれば、動的横止めを検討[1]
予後
- 骨癒合率：順行性リームド髄内釘で約95%[1]
- 動的ロッキング：大腿骨で適用されるのは、安定性（長さ・回旋）が確保された遷延癒合・慢性偽関節のみ[1]
- 偽関節：アンリームド・細径の髄内釘は、リームド髄内釘より偽関節率が高い（7.5% vs 1.6%）[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コードを確認（32-A3 = 大腿骨骨幹部横骨折 <30°）
- 2骨折部位を確認（近位/中央/遠位1/3）
- 3同側大腿骨頸部骨折を除外
- 4横止めは静的で行うことを確認（急性期に動的横止めは適用しない）[1]
- 5術後骨折端接触・ギャップを透視で確認
- 6術中回旋評価を計画
- 7術後の荷重方針と、順行性髄内釘では股関節部痛が出うることを患者に説明[1]
- 8深部静脈血栓症の予防を検討（骨盤の静脈血栓が高率に発生）[1]
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
- Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK（1984）Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg Am, 66-A:529–39.
