大腿骨頭の関節包内・関節面を含む骨折のうち、頸部骨折・臼蓋骨折を伴わない単独骨折。AO分類31-C1に相当し、Pipkin分類I型（卵円窩より遠位・下方の骨折）とII型（卵円窩より近位・上方、主要荷重域を含む）に細分される。高エネルギー外傷による股関節後方脱臼（約90%）に合併して発生するため、まず脱臼の即時閉鎖整復が最優先となる。骨折片が小さく転位が軽微（≦1 mm）な場合は保存療法も可能だが、転位が大きい（＞1 mm）場合や荷重域を含むPipkin II型では前方アプローチ（Smith-Petersen法）によるORIF（観血的整復固定術）または骨片摘出が選択される。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 大腿骨頭骨折は稀な外傷で、股関節後方脱臼の5〜15%に合併。全骨折の中では数%未満

好発： 若年成人（平均年齢約40歳）・男性優位。高エネルギー外傷のため労働年齢層に多い

受傷機転： 交通事故（dashboard injury：膝を屈曲した状態で前方から衝撃）・高所転落。股関節後方脱臼と強く関連する

治療方針： Pipkin分類（1957年）が治療方針の基準となる

注意すべき合併症

骨頭壊死（AVN）：約8〜12%。脱臼整復の遅延が最大のリスク因子。整復後6〜12ヶ月のMRI追跡が必須
外傷後変形性関節症：約20%。荷重域の関節面不整合が原因
異所性骨化（HO）：約17〜40%。Smith-Petersenアプローチで増加傾向。重症例（BrookerIII/IV）は稀
坐骨神経障害：約4%（後方脱臼に伴う）。多くは保存的に回復

治療方針

脱臼の緊急閉鎖整復が第一優先。整復後に X線・CTで骨折型（Pipkin I/II）・転位量・関節面整合性を評価して術式を決定する。

⚠️ 保存療法の適応条件

→閉鎖整復後の残存転位 ≦1 mm かつ同心円的整復が確認できる場合
→Pipkin I型（卵円窩より遠位・荷重域外）で骨片が小さい場合
→手術リスクが極めて高い場合（ASA分類IV以上・終末期）

🔷 手術適応基準・術式選択

ℹ閉鎖整復後の残存転位 >1 mm → ORIF または骨片摘出
ℹPipkin II型（卵円窩より近位・荷重域を含む）→ 基本的にORIFを推奨
ℹ骨片が荷重域外で小さい → 骨片摘出（関節鏡または小切開）
ℹ骨片が荷重域に及ぶ・大きい → ORIF（Smith-Petersen法：ヘッドレス圧迫スクリュー）
ℹ閉鎖整復不能 → 緊急開放整復（ORIFと同一アプローチ）

診断・評価

股関節部痛・荷重不能・患肢短縮外旋変形（後方脱臼の肢位）を呈する。脱臼整復後に撮影したX線・CTで骨折を確認する（整復前のCTは整復を遅らせないこと）。

31-C1の診断ポイント：Pipkin型の決定

X線正面像で卵円窩（fovea capitis）を基準に骨折線の位置を評価する。Pipkin I（下方・遠位）は靱帯付着部を含むが荷重域外が多く、Pipkin II（上方・近位）は主要荷重域を含み転位すると関節面不整合が生じる。CT は骨片サイズ・転位量・関節内遊離体の評価に必須。

Pipkin分類 — I型（卵円窩遠位・荷重域外）vs II型（近位・荷重域含む）

【必須】 骨盤正面X線・股関節正面X線（整復後）・CT（骨折型・転位量評価）

【考慮】 MRI：骨頭壊死の早期評価（整復後6〜12ヶ月）

✅ 許容される整復

✓関節面の転位 ≦1 mm（同心円的整復）
✓ヘッドレス圧迫スクリューが関節面から沈下している（countersunk）
✓骨片サイズに対して2本以上のスクリューで回転転位を防止

❌ 許容されない変形・操作

✕転位 >1 mm のまま保存療法（関節面不整合→変形性関節症）
✕Pipkin IIの荷重域骨折を骨片摘出のみで処置（大きな欠損が残る）
✕スクリューが関節面から突出している（関節軟骨を傷める）
✕非平行固定による回転転位の残存

手術手技

体位

仰臥位（Smith-Petersen法）： 手術台に仰臥位。股関節を30〜45°外転・軽度屈曲位で保持。放射線透過性手術台を使用し、術中透視でスクリュー位置を確認できるようにする。

ORIF — Smith-Petersen法（第一選択）

適応： 転位性骨折（転位 >1 mm）、Pipkin II型、閉鎖整復不能例。骨頭血流温存のため後方アプローチより優先される。

アプローチ — Smith-Petersen前方法（縫工筋と大腿筋膜張筋の間を展開）

展開： ASIS（上前腸骨棘）から大腿骨外側顆に向かう前方切開。縫工筋と大腿筋膜張筋の間（Smith-Petersen間隙）を展開し、股関節前方の関節包を確認・切開する
骨頭脱臼・骨折確認： 股関節を屈曲・外旋して骨頭を脱臼し、骨折片の位置・サイズ・関節面の状態を直視下で確認する
整復： 骨折片を解剖学的位置に整復（ポインテッドリダクションフォーセップスで仮固定）
ガイドワイヤー刺入： 2本以上のガイドワイヤーを平行に刺入し、回転転位を防止する
スクリュー固定： ヘッドレス圧迫スクリュー（例: Acutrak 3.5/4.0 mm、または2.7〜3.5mm のヘッドレスまたはミニラグスクリュー）。スクリューは関節面から沈下させる（カウンターサンク）。ねじ山が骨折線を越える長さで固定
最終確認： 透視でスクリュー位置・関節面の整合・関節内突出なしを確認

⚠️ ORIF ピットフォール

✕スクリューの関節面突出 → 対側臼蓋の軟骨損傷
✕1本のみの固定 → 回転転位・再転位
✕Pipkin II型に骨片摘出のみ → 荷重域の欠損が残り変形性関節症へ
✕後方アプローチの選択 → 骨頭血流（上支帯動脈）損傷・AVNリスク増大
✕整復遅延（6時間超） → AVNリスク著増

骨片摘出（Excision）

適応： 転位した小骨片（荷重域外・Pipkin I型・関節内遊離体）。Smith-Petersen法または関節鏡下で施行。小切開（mini-open）でポインテッドフォーセップス/ロンジュールにて摘出。荷重域を含む大きな骨片への単独摘出は推奨しない。

術後管理

手術タイミング： 後方脱臼の閉鎖整復は6時間以内に施行（AVN予防）。ORIFは整復後に全身状態が安定してから、可及的速やかに（整復後24〜48時間以内が望ましい）

術後荷重： 内固定例は骨癒合を確認するまで6週間NWB（完全免荷）。骨癒合確認後（X線・CT）に段階的に荷重を開始し全荷重へ移行

脱臼防止： Smith-Petersen前方アプローチ後は股関節の過伸展・外旋を制限（前方脱臼予防）。原受傷が後方脱臼であるため、股関節屈曲90°以上・内転・内旋も6週間制限する（後方不安定性の残存を考慮）

VTE予防： エドキサバンまたは低分子ヘパリン皮下注を術後12〜24時間より開始

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、神経ブロックを補助的に使用

リハビリテーション： 術翌日から免荷での可動域訓練を開始。筋力回復に応じて荷重を漸増

フォローアップ

術後2〜6週： X線（整復位・スクリュー位置・脱臼なし）
術後3ヶ月： X線・CT（骨癒合評価）、荷重開始判断
術後6〜12ヶ月： MRI（AVN早期評価）・関節症変化の確認
AVN・変形性関節症の進行を認めた場合は人工股関節全置換術（THA）への移行を検討

予後

骨頭壊死（AVN）：約8〜12%（整復遅延で増加）
外傷後変形性関節症：約20%（荷重域不整合が主因）
異所性骨化：約17〜40%（機能制限を要する重症例は稀）
骨癒合率：約90%（適切なORIFで）
良好転帰（Thompson-Epstein 優・良）：約54%

📋 上級医報告前チェックリスト

1AO分類コードを確認（31-C1 = 大腿骨頭骨折単独・関節包内）
2Pipkin型を評価（I型＝卵円窩遠位 / II型＝近位・荷重域）
3股関節後方脱臼を確認し整復済みか確認（6時間以内が目標）
4転位量を評価（≦1mm=保存可能 / >1mm=手術適応）
5術式を決定（小骨片Pipkin I=摘出 / Pipkin II・転位大=ORIF）
6アプローチを確認（Smith-Petersen前方法が第一選択・AVN低リスク）
7スクリューのcountersunk（関節面沈下）を計画・確認
8合併症を把握（AVN・変形性関節症・異所性骨化・坐骨神経障害）

文献

Pipkin G（1957）Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am, 39-A:1027–42. PMID: 13475403
Droll KP, et al.（2007）Outcomes following femoral head fractures: a review. Can J Surg, 50(4):297–302.
Menger MM, Braun BJ, Herath SC, et al.（2021）Fractures of the femoral head: a narrative review. EFORT Open Rev, 6(11):1122–31. PMID: 34909230
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767