肘頭骨折（斜骨折・粉砕型） (2U1-B1)

尺骨近位部の肘頭（olecranon）に生じる斜骨折または粉砕骨折。AO/OTA 2018分類 2U1-B1（近位尺骨・肘頭・部分関節内。修飾e＝多骨片／単純斜はd） に相当し（旧1996年版の21-B2は橈骨のB2だが、本骨折は尺骨肘頭）、単純横骨折（2U1-B1(d)、旧21-B1）とは異なり骨折線が斜走または複数存在し、中間骨片（intermediate fragment）を伴う粉砕型が含まれる。上腕三頭筋の強力な牽引力により近位骨片が引き離されるため、ほぼ例外なく手術適応となる。骨折形態が複雑なため張力帯鋼線（TBW）では固定力が不十分であり、プレート固定（橋渡し型または中和プレート）が第一選択となる点が本骨折型の最重要ポイントである。

重症度・疫学

年間発生件数（日本）： 肘頭骨折は成人上肢骨折の約1%。そのうち斜骨折・粉砕型（21-B2）は肘頭骨折全体の約20〜30%を占める

好発： 中高年（40〜70歳）に多いが、若年者の高エネルギー外傷でも発生。転倒との関連が強く、骨粗鬆症の進行した高齢者ではやや粉砕傾向が強まる

受傷機転： ①肘を軽度屈曲した状態での前腕伸展位転倒（上腕三頭筋の急激な収縮による牽引力）、②肘後方への直達外力（転倒・衝突）。高エネルギー外傷では肘関節脱臼・橈骨頭骨折・冠状突起骨折を合併する「terrible triad」も念頭に置く

治療方針： ORIF（ラグスクリュー＋中和プレート、またはブリッジプレート）が治療標準となる

注意すべき合併症

• 尺骨神経障害：約5〜10%（内側部の血腫・骨片による神経への圧迫・牽引）。手術アプローチ時の保護が必須
• 橈骨頭・冠状突起合併骨折：複合肘外傷（"terrible triad of the elbow"）として見逃し禁止
• 肘関節拘縮：固定期間の延長・術後早期可動域訓練の遅れで高率（術後2〜3日以内の開始が重要）
• 偽関節：固定不良・過度の粉砕で発生。粉砕型は骨移植を要する場合がある
• 内固定の合併症（プレート刺激・スクリュー突出）：皮下位置による金属刺激で12〜18ヶ月後に抜釘が必要になることがある
• 肘後方の皮膚壊死・感染：後方アプローチ部位の皮膚は血流が乏しいため、切開設計と軟部組織取り扱いに注意

治療方針

骨折型（斜骨折・粉砕型）と中間骨片の数・転位量・関節面の損傷程度をX線・CTで評価し、術式を決定する。

診断・評価

肘後方の腫脹・疼痛・皮下出血斑。肘関節の能動的伸展が不能（上腕三頭筋の伸展力喪失）が典型的所見。肘後内側の尺骨神経領域（環指・小指の感覚障害）を評価する。

2U1-B1(e) の診断ポイント：骨折線の方向と中間骨片の評価

X線正面像・側面像で骨折線の斜走方向・中間骨片の数と転位量・関節面の段差（step-off）を評価する。肘関節側面像では上腕三頭筋牽引による近位骨片の近位転位が確認できる。CTは粉砕の程度・冠状突起や橈骨頭の合併骨折の評価に必須。

【必須】 肘関節正面・側面X線（骨折型・転位量評価）、能動的肘関節伸展テスト（上腕三頭筋機能評価）、尺骨神経評価

【考慮】 CT（中間骨片の精査・合併骨折の確認）。肘関節脱臼合併を疑う場合は橈尺関節・腕尺関節の関係を評価する

手術手技

体位

側臥位（標準）： 患者を側臥位とし、患肢上腕を支持台（armboard）に乗せ、肘を90°屈曲・前腕を垂下させる。肘後方へのアクセスが容易となる。放射線透過性支持台を使用し、透視（正面像・側面像）が可能なことを確認する。背臥位（腕を胸上で交差させる方法） も可能で、肥満患者や胸部損傷合併例に有用。

ラグスクリュー + 中和プレート固定 — 第一選択（斜骨折型）

適応： 中間骨片が1〜2個の斜骨折型 2U1-B1(d)。骨折面に垂直なラグスクリューで加圧固定し、中和プレートで剪断力・捻転力に対抗する。

1. 皮膚切開・アプローチ： 肘後方正中縦切開（肘頭頂点を中心に10〜15cm）。皮弁を丁寧に剥離し尺骨神経を確認・保護する。上腕三頭筋腱を展開して骨折部を露出する
2. 骨折部の清掃・整復： 骨折部の血腫・骨片を洗浄・除去し、骨折形態を確認する。遠位の尺骨骨幹部を基準（distal humerus as templateが使えない場合）に中間骨片を整復する
3. 仮固定： 1.0〜1.2mm Kワイヤーで中間骨片を仮固定し整復位を保持する
4. ラグスクリュー刺入： 骨折面に垂直な方向に3.5mm（またはより大径の）ラグスクリューを刺入する。できる限りプレートを通じてラグスクリューを挿入する（better stability）。スクリューを締める際に骨折線での加圧効果を直視・透視で確認する
5. プレート設置・固定： 上腕三頭筋腱の横切開でプレートを腱下に通し、尺骨後方皮質に沿ってプレートを設置する。3.5mm DCPまたはLC-DCPを使用し、近位・遠位それぞれ3本以上の皮質スクリューで固定する
6. 最終確認： 透視（正面像・側面像）でプレート位置・スクリュー関節内突出なし・骨折部の加圧・整復位を確認する

橋渡しプレート固定（Bridge Plate）— 粉砕型21-B2

適応： 中間骨片が多数、または骨折線が複雑で絶対安定を達成できない粉砕型 2U1-B1(e)。関節面の解剖学的整復が最優先で、中間骨片は遠位尺骨を基準（テンプレート）に整復する。

1. 皮膚切開・アプローチ： 後外側アプローチで肘後方を展開。尺骨神経を確認・保護する
2. 関節面の整復： 骨折部内側・外側の関節包を解放し、上腕骨滑車を「型枠（template）」として関節面骨片を直視下に解剖学的整復する。1.0mm Kワイヤーで仮固定する
3. 近位骨片の整復： ポインテッドリダクションフォーセップスで肘頭近位骨片を整復し仮固定する
4. プレート選択・設形： 3.5mm DCPまたはLCPを尺骨の弯曲に合わせてコンタリングする。非解剖型プレートを使用する場合は必ず形状を調整する
5. プレート固定： 上腕三頭筋付着を分けてプレートを骨に密着させ、近位・遠位それぞれ3本以上の2皮質スクリューを斜め方向に分散して挿入する。大きな冠状突起骨片にはラグスクリューを追加する
6. 骨欠損の処理： 大きな骨欠損部には腸骨海綿骨移植を行い、骨癒合を促進する
7. 最終確認： 透視でプレート位置・スクリュー配置・関節面整復位・尺橈関節への干渉なしを確認する

術後管理

手術タイミング： 軟部組織の腫脹が許す限り早期（受傷後3〜5日以内）に手術。皮膚の状態（張力水疱・高度腫脹）を確認してから切開する

術後荷重（肘関節）： 術後1〜2日の後方スプリント（疼痛緩和目的・任意）後、数日以内に被動的・自動補助的関節可動域訓練を開始する。6〜8週間は肘関節への荷重（体重支持・物の持ち上げ）を禁止する。骨癒合確認後（X線/CT）に抵抗運動を開始する

VTE予防： 上肢手術のため下肢手術に比べリスクは低い。高齢者・長期臥床例では弾性包帯と早期離床を励行し、必要に応じて薬物的予防（エドキサバン等）を考慮する

疼痛管理： アセトアミノフェン定期投与を基本とし、術直後は末梢神経ブロック（腋窩ブロック等）を補助的に使用。NSAIDsの長期使用は骨癒合への影響を考慮して避ける

リハビリテーション： 術後2〜3日以内に能動補助運動（屈伸・回内外）を開始。関節拘縮防止のため早期可動域訓練が最重要。抵抗運動は骨癒合確認後（術後6〜8週以降）から段階的に開始する

フォローアップ

• 術後2週： 創部確認・X線撮影（整復位・プレート位置確認）、可動域訓練の進行状況評価
• 術後6週： X線撮影（骨癒合の進行・スクリュー位置）、抵抗運動開始の可否を判断
• 術後12週： X線（骨癒合評価）・CT（粉砕型は骨癒合の精査）。完全可動域回復の評価
• 術後12〜18ヶ月： プレート・スクリューの皮下刺激症状がある場合は抜釘を検討

予後

• 骨癒合率：適切なプレート固定で約90〜95%（粉砕型・骨移植を要した例では若干低下）
• 肘関節可動域：術後の早期可動域訓練で良好な機能回復が期待できる（平均可動域弧 100〜110°）
• 肘関節拘縮：約10〜20%（固定期間の長延・早期リハビリ未実施例で高率）
• 外傷後変形性関節症：関節面の整復不良例で発生リスクあり
• 尺骨神経麻痺：術中保護で大半は回避可能。術後遅発性麻痺は約3〜5%
• 内固定材の刺激症状：肘後方皮下位置のため約10〜30%に刺激感あり（抜釘で改善）

文献

1. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
2. Tarallo L, et al.（2014）Olecranon fractures fixation with locking plates: a clinical study. BMC Musculoskelet Disord, 15:258.
3. Helm RH, et al.（1987）Long-term outcome of olecranon fractures: a review. Injury, 18(6):372–6.
4. Lindenhovius AL, et al.（2008）Comparison of comminuted and noncomminuted olecranon fractures. J Orthop Trauma, 22(10):695–8.