橈骨遠位部の関節面の一部のみが骨折し、矢状面（sagittal plane）に沿って骨折線が走る部分関節内骨折 。AO/OTA分類の部分関節内・矢状骨折（2R3B1）に相当する。舟状骨窩を含む橈側柱（radial column）、または月状骨窩と橈骨尺骨切痕からなる中間柱（intermediate column）の骨折であり、大部分の負荷は月状骨窩を介して中間柱にかかるため月状骨窩は橈骨手根関節面の鍵となる[1] 合併する軟部組織損傷（TFCC損傷・舟状月状骨靱帯損傷）と、開放創・正中神経／尺骨神経損傷の検索を行う [1]
重症度・疫学
好発： 小児で最も高い割合を占め（小児の全骨折の25%）、高齢者でも全骨折の18%を占める。若年成人の健康にも重大な影響を及ぼす[1]
受傷機転： 大部分は過伸展力が原因である。低エネルギーの転倒では背屈力によって背側へ転位した関節外または関節内骨折が生じ、剪断力が作用すると掌側関節面が部分転位して不安定型の損傷となる。高エネルギーの軸圧外傷では圧迫力が強く、関節面骨片の嵌入を生じる[1]
関連ガイドライン： 橈骨遠位端骨折診療ガイドライン2017（改訂第2版・日本整形外科学会・日本手外科学会）は「転位のある関節内骨折に対して手術療法は保存療法より有用である」としている（推奨の強さ2（弱い）／エビデンス総体C（弱））。関節面の許容変形については「青壮年者ではX線評価で2mm未満のgap，step-offの残存は許容される。高齢者では関節面の残存変形の許容範囲は青壮年の基準値より大きい」としている（同じく推奨の強さ2／エビデンス総体C）。2023年版は存在せず、現行は2017年の改訂第2版である。
注意すべき合併症
外傷後変形性手関節症（関節内骨折後に多く、Knirk・Jupiterは関節内橈骨遠位端骨折で画像上65%と報告している。画像上の関節症所見があっても症状を伴わない例がある[2]
DRUJ不安定性（尺骨茎状突起基部骨折やTFCCの完全裂傷は不安定損傷とされてきたが、安定性のある橈骨遠位部の解剖学的な固定が得られた場合、合併するDRUJ損傷のほとんどは追加の外科的治療を必要としない[1]
正中神経障害（受傷直後の急性手根管症候群、および不適切なギプス固定や骨片の転位による亜急性発症。骨折整復後に正中神経の機能障害が持続する場合の除圧術に関するエビデンスは結論が出ていない[1]
舟状月状骨靱帯損傷（関節内骨折で、特に舟状骨窩と月状骨窩の離開があると頻繁にみられる。X線で舟状骨-月状骨間の開大や、舟状骨の屈曲・月状骨伸展を伴う手根部の不安定性を丁寧に検索する[1]
腱断裂（背側スクリューの貫通による腱滑膜炎・伸筋腱断裂、掌側プレートを遠位に配置しすぎて方形回内筋で被覆しなかったための屈筋腱断裂、ギプス固定後の長母指伸筋腱断裂。機械的磨耗または血管損傷による[1]
手関節拘縮（すべての治療法である程度の拘縮はみられ、創外固定器による無理な伸延は深刻な拘縮をもたらす[1]
複合性局所疼痛症候群（CRPS：自律神経機能障害・栄養障害・機能障害で特徴づけられ、きついギプスによる腫脹や手関節の無理な肢位が原因で発生する[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（適応が限られる）
→ 徒手整復で背側傾斜<10°・橈骨短縮<2mm・関節面の不整<2mmが得られ、それが維持されるもの[2] → 65歳以上の患者における背屈骨折に対して、徒手整復＋ギプス固定による治療と外科的固定の間で長期成績における差異は実証されていない。閉鎖性骨折に対する外科的介入の適応については合意が得られていない[1] → 短腕ギプス（short arm cast）を中立位で5週間装着する。手指の自動運動は直後から開始し、ギプス除去後に理学療法を始める[2] → 整復後1週で外来を受診させ、X線で整復位の喪失がないかを再評価する[2]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ ニーズの高い患者における整復後の転位を伴う背屈骨折では、>3mmの橈骨短縮・>10°の背側傾斜・2mmを超える関節転位が手術適応となる（閉鎖性骨折の手術適応については合意が得られていない）[1] ℹ 舟状骨窩・橈骨茎状突起（橈側柱）の骨片には、これを支持するプレートをあて、中間柱のプレートと直角に配置して両柱を安定化する[1] ℹ 月状骨窩を含む中間柱の骨片は、関節面再建後に背側（ロッキング）プレートで支持固定する[1] ℹ 代替術式：経皮的K-ワイヤ固定（若年者の不安定な背側転位骨折では掌側ロッキングプレート固定と同等に有効だが、術後3〜6か月の可動域・握力・機能成績はプレート固定が良好）[1] ℹ 関節面の確認：橈骨の背側縁に平行、あるいは大きな関節面骨片の間から関節を背側切開し、関節面と手根部の合併損傷を直視する[1] ℹ 創外固定：汚染した重篤な開放骨折・高エネルギー外傷の一時的な固定・多発外傷・術中のディストラクタ・プレートやワイヤでは安定した固定が得られない場合の追加装置[1]
治療選択アルゴリズム — 23-B1部分関節内矢状面骨折・骨折部位（舟状骨窩 vs 月状骨窩）と転位量に応じた術式選択 診断・評価
手関節の腫脹・疼痛・機能制限。手関節骨折すべてにおいて、開放創（通常掌側・尺側）と正中神経・尺骨神経損傷の検索を行わなければならない 。高エネルギー外傷ではコンパートメント症候群を生じる可能性もある。遠位橈尺関節の不安定性は、尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けるように圧迫力を加えながら前腕を他動的にフルに回内外させ、「カクッ」という感触の有無で評価する[1]
X線正面像・側面像： すべてのDRFで正面像と側面像を撮影し、斜位像や比較用の健側画像も有用である。正面像でradial height（平均12mm）・radial inclination（平均23°）・ulnar variance、側面像でpalmar inclinationを計測する。これらのX線学的指標は前腕の回旋肢位によって変わる[1]
CT： 治療計画に必要な情報の大部分は単純X線像から得られるが、単純X線で橈骨尺骨切痕（sigmoid notch）・月状骨窩・舟状骨窩の関節面の適合性や転位が説明できないときにCTを行う。矢状面と冠状面の三次元再構成CTは、骨折骨片の位置・サイズ・骨幹端部へ及んでいるかについての正確な情報を提供する[1]
術前X線正面像・側面像 — 橈骨遠位部矢状面骨折線・関節面転位量・尺骨茎状突起骨折合併・掌側傾斜角・橈骨傾斜角を評価 術前CT横断面・冠状断・三次元再構成 — 骨折線の走行（舟状骨窩 vs 月状骨窩）・関節面転位量・骨片数の評価。術前プレート選択の根拠となる
✅ 許容される整復
✓ 関節面転位：掌側ロッキングプレート固定では術中に関節面の不整<1mm（背側傾斜<10°・橈骨短縮<2mm）が達成された[2] ✓ 掌側傾斜角（palmar inclination）：正常平均12°（橈骨長軸と垂直な線と、橈骨遠位関節面の掌側・背側の凸部を結ぶ線のなす角度）[1] ✓ 橈骨傾斜角（radial inclination）：15°以上（15°未満は許容されないアライメント[4] [1] ✓ 橈骨短縮 <2mm（閉鎖整復が満足できるとされた基準：背側傾斜<10°・橈骨短縮<2mm・関節面の不整<2mm）[2] ✓ 遠位橈尺関節の安定性の確認（橈骨固定後に、尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けるように圧迫力を加えながら前腕を他動的にフルに回内外させ、「カクッ」という感触がないことを確かめる）[1]
❌ 許容されない変形
✕ 関節面転位 >2mm（X線像上不安定性を示唆する所見の1つ。ニーズの高い患者の整復後に転位した背屈骨折では手術適応となる）[1] ✕ 背側傾斜（dorsal tilt）>10°（許容されないアライメント＝変形癒合の基準[4] ✕ 尺骨変位（ulnar variance）>3mm（許容されないアライメント＝変形癒合の基準[4] [1] ✕ 橈骨傾斜角 <15°（許容されないアライメント[4] ✕ 術後に遠位橈尺関節不安定性が残存する場合（他動的な回内外で「カクッ」となれば骨間膜遠位部の断裂を示唆し、軟部組織および/または骨性の修復を行わなければならない）[1]
手術手技
体位
手術室の準備： 止血帯を巻き、大きなドレープを患者の身体全体にかけ、ドレープの端を患肢に巻き付けて上肢を隔離する。手台下に配置し、ドレーピングする必要のないX線管を除いて透視装置をドレーピングする。執刀医は患者の体側に座り、手台を挟んで反対側に助手、その隣に器械出しナースが位置する[1]
体位・手台設置・Cアームセットアップ — 仰臥位・手台外転・前腕回内位。術中透視でAP/側面/斜位確認が可能な配置 橈側柱プレートによるORIF（舟状骨窩・橈骨茎状突起骨片の固定）
橈側柱プレート設置後の術中透視（正面像・側面像）— 舟状骨窩骨折整復・橈側柱プレートのbutressing固定と関節面整復の確認
アプローチ（Step 1）： Lister結節上にまっすぐな縦皮切をおき、遠位は橈側手根関節を越えて第2手根中手関節基部の約1cm近位まで、近位は橈骨骨幹部に沿って3〜4cm加える。皮膚弁の中を通過する橈骨神経浅枝を保護する。互いに直角なプレート2枚を使用する場合は、第Ⅱ区画の表層を越えて第Ⅰ区画を展開すると橈側柱にアプローチしやすい[1] 関連損傷の評価（Step 2）： 橈骨の背側縁に平行、あるいは大きな関節面骨片の間から関節を背側切開することで関節面を観察し、手根部の合併損傷を探す[1] 仮整復・仮固定（Step 3）： 転位した舟状骨窩と背側月状骨窩骨片を同定する。背側の骨片が十分に大きい場合はK-ワイヤで仮固定し、プレートの遠位部分を成形することによって骨片を正確に整復する[1] プレート選択・設置（Step 4）： 橈側柱と中間柱をそれぞれ固有に固定するロッキングプレートシステムを用い、手関節背側面にはlow-profileのロッキングプレートとスクリューヘッドを選ぶ（この部位の軟部組織の刺激症状が減少する）[1] スクリュー固定（Step 5）： プレート位置は舟状骨窩の関節面転位に応じて直角でも平行でもよい。遠位のスクリューの二次的な転位を防ぐために、スクリューは軟骨下骨下に挿入し、20°に傾斜したX線ビームで遠位のスクリューが関節内を貫通しないことを確認する[1] 最終透視・DRUJ評価（Step 6）： 20°に傾斜したX線ビームで遠位スクリューが関節内を貫通していないことを確認。橈骨固定後、尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けるように圧迫力を加えながら前腕を他動的にフルに回内外させ、「カクッ」という感触があれば遠位橈尺関節の不安定性を考える[1]
⚠️ 橈側柱プレートORIF ピットフォール
✕ 橈骨神経浅枝の損傷（皮膚弁の中を通過するため保護しながら操作する）[1] ✕ プレート遠位部分の成形（成形によって骨片を正確に整復できるため、支持する骨片に合わせて形状を調整する）[1] ✕ プレート位置の選択（舟状骨窩の関節面転位に応じて、直角でも平行でもよい）[1] ✕ 遠位サブコンドラルスクリューの関節面突出（20°に傾斜したX線ビームで遠位のスクリューが関節内を貫通しないことを確認する）[1] ✕ 橈骨固定後のDRUJ不安定性の見落とし（尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けながら前腕を他動的にフルに回内外させ、「カクッ」という感触の有無を必ず確かめる）[1]
背側プレートによるORIF（中間柱・月状骨窩骨片の固定）
背側アプローチ・背側Lプレート設置 — 第4コンパートメント下のプレート設置と月状骨窩骨折整復の術中透視確認
アプローチ（Step 1）： Lister結節上に縦皮切をおき、遠位は橈側手根関節を越えて第2手根中手関節基部の約1cm近位まで、近位は橈骨骨幹部に沿って3〜4cm加える。第Ⅲ区画（長母指伸筋）を切開して同腱を挙上保護し、第Ⅲ〜Ⅳ背側区画間から橈骨背側遠位部を展開する[1] 骨折整復（Step 2）： 転位した舟状骨窩と背側月状骨窩骨片を同定し、橈骨の背側縁に平行あるいは大きな関節面骨片の間から関節を背側切開して関節面と手根部の合併損傷を確認。背側骨片が十分に大きければK-ワイヤで仮固定し、プレート遠位部分の成形で正確に整復する[1] 背側プレート設置（Step 3）： 関節面再建後、中間柱を背側ロッキングプレートで固定する。プレート位置は舟状骨窩の関節面転位に応じて直角でも平行でもよく、遠位スクリューは二次的転位を防ぐため軟骨下骨下に挿入する[1] 固定・透視確認（Step 4）： 20°に傾斜したX線ビームで、遠位のスクリューが関節内を貫通していないことを確認する[1] 閉創（Step 5）： 創閉鎖にあたり伸筋支帯を修復し、その上に長母指伸筋腱を移行する。皮膚縫合後は腫脹を軽減させるために術後数日は外固定する[1]
⚠️ 背側プレートORIF ピットフォール
✕ 長母指伸筋腱の断裂（機械的磨耗または血管損傷による：創閉鎖時に修復した支帯の上へ移行する）[1] ✕ 背側プレートによる伸筋腱の刺激症状（手関節背側面にはlow-profileのロッキングプレートとスクリューヘッドを用いると、この部位の軟部組織の刺激症状が減少する）[1] ✕ 遠位スクリューの関節面突出（遠位インプラントの位置決めや不適切な透視操作でスクリューが関節内へ貫通することがあり、ロッキングスクリューでリスクが増大する）[1] ✕ 尺骨茎状突起骨折の合併だけで追加固定を決めない（安定性のある橈骨遠位部の解剖学的固定が得られた場合、合併するDRUJ損傷のほとんどは追加の外科的治療を必要としない）[1]
術後管理
術後X線正面像・側面像 — 橈側柱プレートまたは背側プレート固定後。関節面整復・橈骨傾斜角・掌側傾斜角・尺骨変位・スクリュー位置を確認 手術タイミング： 手術のタイミングは合併する軟部組織損傷と根治的な外科的固定術の種類・リソースによって異なる。Gustilo grade 2・3の開放骨折および神経血管損傷を伴う骨折は迅速な外科的管理を要し、最も重篤な軟部組織損傷ではデブリドマン後に関節架橋型の創外固定を第一段階として装着。手術までは徒手整復＋ギプス（副子）固定が推奨される[1]
術後荷重： 術後は手や上肢全体を運動させることが重要で、前腕の回内外運動も必須。軽い日常生活動作をとおして手指・手関節・肘・肩を運動させる。腫脹を軽減させるために術後数日は外固定する[1]
VTE予防： 上肢単独の骨折におけるVTE予防の要否は、全身状態や合併損傷をふまえて個別に判断する
疼痛管理： 掌側ロッキングプレート例では、疼痛軽減のため術後に肘下スプリントで手関節を固定した[2]
リハビリテーション： 術直後から手指の自動運動を開始し、前腕の回内外を含めて手指・手関節・肘・肩を軽い日常生活動作のなかで動かす[1] [2]
フォローアップ
術後7〜10日： 創部確認・抜糸（掌側ロッキングプレート例では術後10日に抜糸し、さらに1週間の着脱式スプリント装着ののちに手関節の自動・他動運動を開始）[2] 術後4〜6週： X線で骨癒合を評価（掌側ロッキングプレート例では術後6週で97%に骨性架橋がみられた）[2] 術後12週： X線と臨床評価（掌側ロッキングプレート例では術後12週に全例で骨癒合が確認された）[2] 術後6ヶ月： 臨床評価とX線評価（受傷後6か月までに全骨折が癒合した）[2] 術後12ヶ月： X線評価（掌側ロッキングプレート群では12か月時点で平均掌側傾斜3°・橈骨傾斜角21°・平均尺骨変位0.7mm）[2]
予後
骨癒合率：掌側ロッキングプレート例では術後6週で97%、12週で全例に骨癒合がみられた[2]
関節面整復：若年患者では解剖の再建と機能に密接な関係があるとされるが、65歳以上を対象とした試験では解剖学的再建を達成しても可動域や日常生活動作の改善にはつながらなかった[2]
外傷後変形性手関節症：関節内骨折例での発生頻度は、保存療法群のほうが手術群より有意に高かった（ただし変形性変化を有する患者に症状はみられなかった）[2]
手関節可動域：術後12週以降は掌側ロッキングプレート群と経皮固定群で有意差がなく、術後1年では両群とも同等であった[3]
主要合併症（65歳以上、手術129例・非手術129例の比較）：最も多いのは正中神経障害（手術8例・非手術14例）、次いで手術部位感染（手術16例、うち12例はピン刺入部）、複合性局所疼痛症候群（手術4例・非手術3例）[4]
implant抜去：背側に設置されたインプラントは被覆する軟部組織が少なく、しばしば伸筋腱の刺激症状を呈する（掌側インプラントは方形回内筋によって十分被覆される）[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（23-B1 = 部分関節内・矢状面骨折）および侵された窩の特定（舟状骨窩 or 月状骨窩） 2 CT評価完了（骨折線走行・関節面転位量の定量評価・骨片数・術前プレート選択の根拠） 3 DRUJ安定性テスト施行（橈骨固定後に尺骨頭を橈骨尺骨切痕に押し付けるよう圧迫力を加えながら、前腕を他動的にフルに回内外させて「カクッ」という感触をみる）[1] 4 正中神経評価（感覚障害・手根管症状：手根管開放術の追加適応を検討） 5 舟状月状骨靱帯損傷のスクリーニング（X線で舟状骨-月状骨間の開大、舟状骨の屈曲・月状骨伸展を伴う手根部の不安定性を丁寧に検索する）[1] 6 尺骨茎状突起骨折の確認（先端の骨折はDRFの50%でみられ、その有無にかかわらずDRUJを支持する軟部組織の多くが断裂する。橈尺靱帯の付着部を含む基部骨折かどうかを見る）[1] 7 術後X線で許容基準の確認（背側傾斜<10°・橈骨短縮<2mm・関節面不整合<1mm：手術群では術中に全例で達成された）[2] 8 背側プレート症例では術後長母指伸筋腱の状態確認（腱断裂リスク管理） 9 患者への早期運動・リハビリ説明の実施
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Arora R, Lutz M, Deml C, et al.（2011）A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am, 93(23):2146–53. PMID: 22159849
Karantana A, Downing ND, Forward DP, et al.（2013）Surgical treatment of distal radial fractures with a volar locking plate versus conventional percutaneous methods: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 95(19):1737–44. PMID: 24088965
Lutz K, Yeoh KM, MacDermid JC, et al.（2014）Complications associated with operative versus nonoperative treatment of distal radius fractures in patients aged 65 years and older. J Hand Surg Am, 39(7):1280–6. PMID: 24881899
