橈骨・尺骨の両骨骨幹部の多骨片骨折 （AO分類22-C3）。多骨片骨折に対しては架橋プレートで相対的安定性を目標とする が、PRUJとDRUJの解剖学的整復を達成して前腕の機能を回復させるには、骨長・アライメント・回旋の修復が不可欠であり、正確な整復位を得るには観血的整復が必要である[1]
重症度・疫学
疫学： AOの記録（1980〜1996年）では、すべての骨折の10〜14%が前腕に発生している[1]
好発： 高エネルギー外傷によるものが多く、男性に多く発生する傾向がある[1]
受傷機転： 高所からの転落・自動車の衝突事故・スポーツによる損傷・前腕への直達外力が含まれる[1] [1]
開放骨折合併： 手術治療した前腕両骨骨幹部骨折47例のうち16例が開放骨折で、Gustilo分類 I が6例、II が3例、III が7例であった[2]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群：高エネルギー外傷でより多くみられるが、比較的単純な骨折の固定後にも発生することがある。受傷後・術後早期に過度の疼痛や腱の伸張痛などの徴候を全例で観察する[1]
橈骨神経（後骨間神経）損傷：橈骨近位部骨折または術中の医原性損傷により起こることがある[1]
尺骨神経・正中神経損傷：前骨間神経の損傷が時にみられ、尺骨神経背側枝は外科的アプローチで損傷されることがある[1]
橈骨動脈・尺骨動脈損傷：橈骨動脈・尺骨動脈の脈拍を触知し、神経血管損傷の有無を調べる[1]
橈尺骨癒合症（Cross-union / Synostosis）：稀だが非常に難渋する病態で、発生率は2.6〜6.6%。1つの皮切で両骨を固定するとリスクが増大する[1]
偽関節・遷延癒合：偽関節の発生率は3.7〜10.3%で、多くは不十分な整復・軟部組織の過度の剥離・骨片間圧迫不足や不十分な固定性といった手技上の問題に起因する[1]
感染：前腕両骨骨幹部骨折を手術治療した47例では感染例はなかった[2]
回旋制限・機能障害：機能的予後は、橈骨弓の再建とPRUJ・DRUJの完全な解剖学的修復に大きく依存する[1]
治療方針
成人の橈骨・尺骨骨幹部両方の転位した骨折は手術適応 [1] [2]
⚠️ 保存療法（原則非適応）
→ 成人の転位した前腕骨両骨骨幹部骨折は、保存療法の成績が不良なため手術治療が推奨される[2] → 転位のない骨折や全身状態不良の患者では保存療法を適用しうる[2] → 保存療法では遷延癒合・偽関節・変形癒合・橈尺骨間の癒合のリスクが比較的高く、前腕の機能障害を招きうる[2] → 前腕骨の開放骨折では、一期的に内固定術を行うことで皮下骨折と同様の治療成績が得られている[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 22-C3 は粉砕型であり、多骨片骨折には架橋プレートで相対的安定性を目標とする[1] ℹ 橈骨：Henry（前方）進入法＋3.5 mm LC-DCP架橋プレート（各主骨片に最低3本のバイコーティカルスクリューで6皮質を貫通）[1] ℹ 尺骨：尺骨稜に沿った皮切で尺側手根伸筋と尺側手根屈筋の間から進入し、3.5 mm LC-DCPを皮下縁を避けて後面（伸側）または前面（屈側）に設置[1] ℹ 複雑なtype C骨折などで骨移植が必要な場合は、骨間膜から離れた部位に行う[1] ℹ 軟部組織の欠損でプレートを被覆できない場合は、一方の骨を一期的に内固定し、もう一方を創外固定で仮固定したのち、早期にプレート固定へ切り替える段階的治療を行う[1] ℹ 骨欠損は架橋プレートと一時的な骨セメントスペーサーを設置し、6〜8週間後に自家骨移植を行うMasquelet法で管理できる。大きな欠損には遊離血管柄付き腓骨移植も用いる[1] ℹ 大きな軟部組織欠損がある場合は、微小血管付き筋皮弁や筋膜皮弁が有用である[1]
治療選択アルゴリズム — ブリッジプレーティング（第一選択）→創外固定後DF→骨移植 診断・評価
前腕の疼痛・腫脹・変形と前腕・肘の可動域制限を呈する。受傷後・術後早期に、過度の疼痛や腱の伸張痛を含むコンパートメント症候群の徴候を観察する[1]
22-C3の診断ポイント
前腕2方向X線撮影（肘関節・手関節を含める）で通常十分であり、Monteggia骨折・Galeazzi骨折・Essex-Lopresti型骨折などを除外する。CTやMRIはほとんど必要ない[1]
X線正面像 — 橈骨・尺骨骨幹部の不規則粉砕骨折パターン X線側面像 — 前腕の短縮・成角・粉砕骨片の分布 CT横断像 + 3D再構成 — 骨片分布・骨欠損・骨間膜スペース評価 【必須】 前腕正面・側面X線（手関節から肘関節まで含める）、患側肘関節・手関節の個別評価（合併損傷除外）
【考慮】 健側前腕X線：変形の程度を明確に定量化できない場合に比較のため撮影する。CTやMRIはほとんど必要ない[1]
✅ 許容される整復（ブリッジプレーティング目標）
✓ 長軸アライメント（成角）：残存成角10°未満では前腕回旋の損失はわずかで、20°以上では機能的に重要な回旋損失を伴う[2] ✓ 回旋アライメント：両骨を内固定した後、前腕の回旋可動域が完全で対称的かどうかを確認する[1] ✓ 短縮：骨長を修復する（多骨片骨折でも骨長・アライメント・回旋の修復が不可欠）[1] ✓ 橈骨弓（radial bow）：両骨の長さ・回旋アライメント・橈尺骨間スペースとともに、前腕の機能回復には橈骨弓の整復が重要である[2] ✓ 橈尺骨間スペース（骨間スペース）：両骨の長さ・回旋・橈骨弓とともに、橈尺骨間の骨間スペースを整復する[2]
❌ 許容されない変形・状態
✕ 橈骨弓の消失（機能的予後は橈骨弓の再建に大きく依存する）[1] ✕ 骨間膜付近への骨移植（複雑なtype C骨折などで骨移植が必要な場合は、骨間膜から離れた部位に行う）[1] ✕ 20°以上の残存成角（機能的に重要な前腕回旋の損失を伴う）[2] ✕ コンパートメント症候群の見落とし（診断後は2つの前方コンパートメントと1つの後方筋膜コンパートメントの即時減張術が必要）[1] ✕ DRUJ（遠位橈尺関節）不安定性の見落とし（Galeazzi骨折・Essex-Lopresti損傷。Essex-Lopresti損傷では初期治療時に橈尺関節の不安定性に対処しないと、後から修復が非常に困難となるDRUJ損傷を引き起こす）[1]
手術手技
体位
手術体位 — 仰臥位・手台使用・止血帯（上腕部） 仰臥位、上肢手台（armboard）使用： 近位に皮切を延長することがあるため、止血帯は可能な限り上腕の近位部に装着する。透視で前腕の全長を正面・側面の両方向から撮影できることを確認する（小型の透視装置は不適）[1]
ブリッジプレーティング — 第一選択
原則： 22-C3のような多骨片骨折では架橋プレートで相対的安定性を目標とし、PRUJとDRUJの解剖学的整復を達成して前腕の機能を回復させるため、骨長・アライメント・回旋を修復する[1]
橈骨固定（Henry アプローチ）
アプローチ： 前腕前方（Henry アプローチ）。腕橈骨筋を橈側に、橈骨動脈とその伴走静脈・橈側手根屈筋を尺側へよけ、深層では部位によって方形回内筋・長母指屈筋・円回内筋・浅指屈筋・回外筋を橈骨から剥離して橈骨骨幹部を露出する[1] 骨折端の確認： 骨膜の剥離は最小限にとどめ（各主骨片の骨折縁から1mm程度）、全周性の剥離は避ける[1] 暫定整復： 一方の主骨片にプレートを固定し、もう一方の主骨片にプレートの端から少し離れた部位でフリーのスクリューを1本挿入して、その間に設置したボーンスプレッダを開いて骨折部を牽引する（push-pull法）。多骨片骨折（type C）で有用[1] プレート選択： 3.5 mm の LC-DCP を用い、単純骨折に用いる7穴か8穴より長いプレートを選ぶ。より複雑な骨折型に対しては長いプレートが望ましい[1] 遠位スクリュー固定： 遠位主骨片に最低3本のバイコーティカルスクリューを挿入し、6か所の皮質骨を貫通させる[1] 近位スクリュー固定： 近位主骨片にも最低3本のバイコーティカルスクリューを挿入し、6か所の皮質骨を貫通させる[1] 骨移植（必要に応じて）： 小骨片は仮骨形成によって骨折癒合部に取り込まれることが多い。複雑な type C 骨折などで骨移植が必要な場合は、骨間膜から離れた部位に行う[1]
橈骨 Henry アプローチ — 橈骨動脈・FPL・PQ 間の展開 尺骨固定（皮下縁アプローチ）
アプローチ： 皮切は尺骨稜と平行におき、尺側手根伸筋と尺側手根屈筋の間から骨幹部へ進入する。プレートは尺骨後面（伸側）か前面（屈側）に設置し、尺骨の皮下縁には直接あてない[1] ブリッジプレーティング： 尺骨にも 3.5 mm の LC-DCP を用い、各主骨片に最低3本のバイコーティカルスクリューを挿入して6か所の皮質骨を貫通させる[1] 骨間距離の回復： 両骨の長さ・回旋アライメント・橈骨弓とともに、橈骨と尺骨の間の骨間距離を整復することが前腕機能の回復に重要[2]
ブリッジプレーティング完成像 — 橈骨・尺骨双方のプレート設置後（術中透視）
⚠️ ブリッジプレーティング ピットフォール
✕ 橈骨弓の再建不良 → 前腕の回旋機能が損なわれる（機能的予後は橈骨弓の再建と PRUJ・DRUJ の完全な解剖学的修復に大きく依存する）[1] ✕ 不十分な固定性 → 偽関節（多くは手技上の問題に起因する）[1] ✕ 骨片への過剰な骨膜剥離 → 血流障害・偽関節リスク増大 ✕ 単一切開（橈骨・尺骨を同一切開から処理）→ 橈尺骨間の骨化（synostosis）リスク増大 ✕ コンパートメント症候群の徴候（過度の疼痛・腱の伸張痛）の観察不足 → 術後コンパートメント症候群の見逃し[1] ✕ Essex-Lopresti 損傷で初期治療時に橈尺関節の不安定性に対処しない → 橈骨軸方向の転位が残存し、後から修復が非常に困難な DRUJ 損傷を生じる[1]
創外固定（暫定固定）— 開放骨折・軟部組織損傷高度の場合
適応： 軟部組織の欠損によってプレートの被覆が不可能な場合。一方の骨に一期的内固定を行い、もう一方の骨を創外固定で仮固定する選択肢がある[1]
外固定ピン設置： 尺骨は触知して経皮的にピンを刺入できるが、橈骨は神経血管損傷を避けるため直視下に刺入する[1] バー接続： ピンは単独のチューブまたはカーボンファイバーロッドで締結するか、3本のチューブをチューブクランプで連結したモジュラー型片側フレームをつくる[1] デブリードマン： 開放創を徹底的に洗浄・デブリードマン確定固定への切り替え： 創外固定器単独では骨癒合は得られず偽関節や変形癒合（特に回旋変形）の発生率が高いため、早期にプレート固定に切り替える[1]
術後管理
術後X線像（正面/側面）— 橈骨・尺骨双方のブリッジプレーティング完成像 手術タイミング： 閉鎖性の前腕骨骨折は受傷後24時間以内の手術が理想的。開放骨折は緊急でデブリドマン・洗浄と固定を行う。固定までの時間が長いと橈尺骨癒合症のリスクが高くなる可能性がある[1]
術後荷重： 術後1週間程度は掌側副子固定あるいはシュガートング固定で疼痛を軽減し、全周性のギプス固定は避ける。術後6〜8週で荷重を許可できることが多い[1]
VTE予防： 上肢骨折はDVTリスクが下肢骨折と比較して低いが、高エネルギー外傷・長時間手術例では低分子ヘパリンまたは弾性ストッキングを考慮する
疼痛管理： CRPS は前腕および手関節の骨折後に多くみられ、良好な疼痛管理と早期運動による予防が最善の対処法となる[1]
リハビリテーション： 安定した内固定が得られたら、術後早期から手指・手関節・肘・肩の自動運動を促し、拘縮や CRPS を予防する[1]
フォローアップ
術後2週： 創部確認・皮膚縫合抜糸術後6週： X線撮影。術後6〜8週で荷重を許可できることが多い[1] 術後12週： X線撮影[1] 術後6ヶ月： 骨癒合・前腕回旋機能・握力の評価インプラント抜去： 患者が強く希望しない限り前腕からは抜去しない。内固定術後12か月以内など早期に抜去すると再骨折の危険性が増す[1]
予後
骨癒合率：前腕両骨骨幹部骨折（多骨片骨折以外も含む47例）で、両骨ともプレート固定した群は31例中30例、プレートと髄内釘の併用群は16例中14例が癒合[2]
骨癒合期間：両骨ともプレート固定した群で平均11.1週（6〜41週）[2]
前腕回旋機能：両骨ともプレート固定した群で平均回外85°・回内79°（健側比94%・89%）[2]
偽関節：発生率は3.7〜10.3%で、多くは手技上の問題に起因する[1]
橈尺骨癒合症（cross union）：稀だが非常に難渋する病態で、発生率は2.6〜6.6%[1]
神経損傷（後骨間神経）：橈骨近位部骨折または術中の医原性損傷で起こることがある。前骨間神経、橈骨神経浅枝、尺骨神経背側枝の損傷もみられる[1]
感染・合併症：開放骨折では Gustilo 分類の重症度が上がるほど合併症率が高くなることが複数の研究で示されている[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（22-C3 = 橈骨・尺骨骨幹部 / 複雑・不規則粉砕型） 2 コンパートメント症候群を除外（過度の疼痛・腱の伸張痛を含む徴候を評価）[1] 3 橈骨神経（後骨間神経）・尺骨神経・正中神経の機能評価を記録 4 橈骨動脈・尺骨動脈の脈拍を触知して血行を評価[1] 5 DRUJ不安定性の評価（遠位橈尺関節不安定・Essex-Lopresti損傷の除外） 6 開放骨折の有無とGustilo分類を確認（緊急デブリードマンの要否） 7 術式確認（第一選択：ブリッジプレーティング / 開放骨折でもプレートで被覆できない軟部欠損時に限り、一方を一期的内固定・他方を創外固定で仮固定）[1] 8 橈骨弓の再建計画（変形の程度を定量化できない場合は健側前腕X線で比較）[1] 9 骨欠損の量（架橋プレート＋一時的骨セメントスペーサー→6～8週で自家骨移植のMasquelet法、大きな欠損は遊離血管柄付き腓骨移植を計画）[1]
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Kim SB, et al.（2015）Shaft fractures of both forearm bones: the outcomes of surgical treatment with plating only and combined plating and intramedullary nailing. Clin Orthop Surg, 7(3):282–90. PMID: 26330948
Horn BD, Rettig ME（1993）Interobserver reliability in the Gustilo and Anderson classification of open fractures. J Orthop Trauma, 7(4):357–60. PMID: 8377047
Moed BR, Kellam JF（1993）Forearm shaft fractures. In: Browner BD, et al., eds. Skeletal Trauma. W.B. Saunders.
