AO分類13-C1は上腕骨遠位部の完全関節内骨折 のうち関節面・骨幹端ともに単純な骨折型。転位のある関節内骨折は手術適応であり、両柱・完全関節内骨折では2枚のプレートで固定する 。関節を解剖学的に整復し、骨幹端部を正しいアライメントに整え、術後数日から自動運動を開始できる強固な固定を行うことが治療のゴールとなる[1]
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 日本国内の年間発生件数を示す数値は確認できていない
好発： ①若年男性（高エネルギー外傷でこの骨折をきたし、多発外傷が多い） ②高齢女性（骨粗鬆症例。単なる転倒だけで複雑な骨折が起こる）[1]
受傷機転： しばしば腕を伸ばした状態で肘の過伸展をきたす（そのため開放創は通常後方にある）[1]
特徴： 完全関節内骨折であり、高画質の単純X線像（正面像・側面像・斜位像）、牽引下のX線、CTが術前計画に役立つ[1]
注意すべき合併症
尺骨神経障害（5人に1人以上がなんらかの医原性の尺骨神経障害を経験する。通常は一過性）[1]
橈骨神経障害（長い外側柱プレート、特に直接外側に配置されたもので危険にさらされる）[1]
血管損傷（特に開放骨折では稀ではなく、除外しなければならない）[1]
肘の拘縮（関節包拘縮・関節線維症・インプラント突出・関節内変形や関節外変形と関係する。関節包拘縮単独による拘縮は1年以上も改善が見込め、患者が行う自動介助ストレッチングによるところが多い）[1]
異所性骨化（外傷性脳損傷に続く可能性があり、固定の遅れや肘関節の強制的な他動的ストレッチング後に生じやすい）[1]
偽関節（通常顆上部レベルで起きる。リスク因子は不適切な内固定、術後早期の患肢の過度の運動、骨幹端部の粉砕、骨欠損）[1]
肺塞栓（大腿骨近位部骨折を併存した高齢者で、術後29日に大量肺塞栓による死亡例の報告がある）[2]
治療方針
⚠️ 保存療法（衰弱した患者・活動性の低い患者では常に検討する）
→ 手術治療のゴールは、関節を解剖学的に整復し、骨幹端部を正しいアライメントに整え、術後数日から自動運動を開始できるように強固な固定を行うこと[1] → 例外：活動性の低い患者は、ギプス、三角巾やcollar and cuffスリングなど保存加療で十分である[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ ORIF — 2枚のプレートによる固定（互いに直角に設置する配置、または平行配置）[1] ℹ C1（単純関節・単純骨幹端）：まず関節骨片を整復し骨片間のラグスクリュー固定で一塊とし、次にプレートで再建した滑車部分を上腕骨骨幹部に固定する[1] ℹ 内側柱：リコンストラクションプレート3.5は形を骨に合わせやすいが、LC-DCPのほうが強固。1/3円プレートは尺側柱の支持にのみ用い、必ずより強固な2枚目のプレートを併用する[1] ℹ 外側柱：外側顆上部を経由するプレート（外側遠位上腕骨プレート） ℹ 平行プレート配置（parallel plating）：遠位骨片を横断する長いスクリューが互いに噛み合って（interdigitation）固定角構造をつくり、構築の安定性を大きく高める[2] ℹ 代替手術：人工肘関節置換術（TEA）は慎重に適用し、機能的要求度の低い患者やもともと変形性肘関節症であった患者にのみ適応がある[1] ℹ 尺骨神経：術中に同定・保護（必要に応じ前方移行）
治療選択アルゴリズム（13-C1 上腕骨遠位部完全関節内・単純型） 診断・評価
身体所見： 肘関節を横切る3本の主要神経すべてを評価に含める。血管損傷は特に開放骨折で稀ではなく除外しなければならない。開放創は通常後方にあることが多い[1]
X線所見： 高画質の単純X線像（正面像・側面像・斜位像）を撮影する。牽引下のX線は患者が麻酔にかかってから行い、CTや橈骨と尺骨を消去した3D-CT画像も術前計画に役立つ[1]
CT： CTは術前計画に役立ち、橈骨と尺骨が消去されている3D-CT画像も有用。健側の画像が役立つこともある[1]
術前X線（AP・側面）— 上腕骨遠位部で関節面を横断する骨折線、骨幹端まで延びる1本の骨折線 CT冠状断・3D再構成 — 関節面骨折線と骨幹端骨折の形態確認（13-C1：単純関節・単純骨幹端）
✅ 許容される整復
✓ 関節面は解剖学的に整復する ✓ 骨幹端部は正しいアライメントに整える ✓ スクリューが関節面から突出しないこと（countersunk）
❌ 許容されない変形
✕ 関節面の解剖学的整復が得られていない状態（整復不良） ✕ 骨幹端部を正しいアライメントに整えないまま固定すること（変形癒合） ✕ 術中の尺骨神経の処理やインプラントとの位置関係を手術記録に残さないこと（今後の手術のために詳細を記載すべきで、略図が非常に有用）[1]
手術手技
体位
体位： 仰臥位（患肢は体幹にのせる）・側臥位（患肢は枕や支柱台にのせる）・腹臥位のいずれもとりうる。側臥位では丸めた枕やgutter support、幅4cmくらいのパッド付きのバーに上腕をおいて肘が120°まで屈曲できるようにする[1]
手術体位（腹臥位・後方アプローチ）— 患肢を台端より下垂、Cアームを対側から挿入 ORIF — 二重プレート法（第一選択）
アプローチ： 後方正中切開から展開する。関節内骨折に用いる進入法には議論の余地があり、肘頭骨切り術は広範囲で視野が最もよいが、単純な両柱関節内骨折では三頭筋分割法や三頭筋挙上法（Alonso-Llames進入法）でも正確に整復できる[1]
後方アプローチ（肘頭骨切り術）— 後方正中切開、肘頭の山型骨切り（chevron）、三頭筋付着部を温存したまま遠位に反転
体位・切開： 仰臥位・側臥位・腹臥位のいずれかとし、上腕骨後方の正中から皮切を始める（肘頭の外側へ弯曲させてもよく、まっすぐな皮切でもよい）[1] 尺骨神経同定・保護： 近位で尺骨神経を上腕三頭筋の内側縁に沿って同定し、遠位では肘部管から剥離して血管ループをかけ術中はずっと保護する[1] 肘頭骨切り術： 遠位向きのV型（chevron）骨切りとし、まずオシレーティングボーンソーで軟骨下骨まで到達、続いてノミで徒手的に完成させる。前方皮質骨はノミをてこのように用いて割ると後の整復が容易で、骨片が互いに噛み合い安定性が増す[1] 骨折部の展開： 関節面全体・骨折線を直視下に確認。内外側上顆・滑車・小頭の骨折形態を把握関節面の整復： まず関節面骨片塊を再建し、先端鋭の整復鉗子かK-ワイヤで整復位を一時的に保持したうえで、キャニュレイテッドラグスクリューを挿入する[1] 外側プレートの設置： 外側柱にプレートを沿わせるが、上腕骨遠位三角周囲の最初の固定は仮固定とし、内側プレートを設置したところで外側プレートの最終固定を行う[1] 内側プレートの設置： 内側柱はまっすぐで、低位置の骨折では内側プレートを内側顆の形状に合わせて成形すると遠位骨片を通過するスクリューの本数を増やせる。事前成形されたプレートを利用すると低い位置まで覆える[1] 術中確認： 再建した肘は回内外を含めて全可動域運動を行い、注意深く触診してスクリューやワイヤのインピンジメント、骨片間の不安定性を確認する[1] 肘頭骨切り部の固定： 2本のK-ワイヤと8の字型のテンションバンド法で再建する（K-ワイヤの端を180°に曲げて上腕三頭筋下で肘頭に打ち込む）。スクリューを用いてもよく、骨切り前にドリル孔を開けておくと最後の固定が容易[1] 尺骨神経の処理： 尺骨神経はもとの場所に戻してもよいし、皮下組織の中に前方移行してもよい。追加手術が必要になったときのために、その位置は正確に手術記録に記載する[1]
術中透視（AP・斜位）— 関節面スクリューの位置確認、二重プレートの配置（平行配置）
⚠️ ORIF ピットフォール
✕ 関節面スクリューの関節内貫通（スクリューの方向がインプラントで決まる成形プレートでは特に注意）[1] ✕ 遠位骨片への固定が不十分なまま早期運動を行うこと（固定の破綻は顆上部レベルで起こる） ✕ 尺骨神経の損傷・絞扼（術前評価・術中保護の徹底が必須） ✕ 肘頭骨切り部の固定不良（偽関節は稀だが、丁寧な手技と強固な固定で回避する。固定ワイヤの脱転・突出にも注意）[1] ✕ 橈骨神経（長いプレートを骨幹部近位まで延ばす場合は要確認・保護）
全肘関節置換術（TEA）— 高齢・骨粗鬆症例での代替
適応： 65歳を超える高齢者の転位した粉砕関節内骨折（OTA 13C）で、早期運動に耐える内固定が得られない症例[4] [1]
術後管理
術後X線（AP・側面）— 二重プレート固定後。関節面は解剖学的整復、内外側柱にプレート配置、肘頭骨切り部は固定済み 手術タイミング： 緊急手術が必要なのは開放骨折か虚血性の血管損傷の場合のみ。ほとんどは閉鎖骨折で、迅速なタイミングで手術を行う[1]
術後の使用制限： 術後6週間はコップや受話器より重いものを持つ・押す・引くことを禁止し、手の自動使用は許可する[2]
リハビリテーション： 固定が強固ならば術翌日から肘の運動を開始し、副子の位置にかかわらず術後数日から自動介助運動と軽作業を始める。自動介助運動は許可するが他動的マニピュレーションは禁止する[1]
フォローアップ
術後6週：骨癒合の進行を確認し、明らかに進んでいる場合にのみ抵抗運動を許可する（可動域再獲得には角度調整式の動的・静的肘装具も有用）[1]
術後3ヶ月：可動域と機能の評価（Mayo Elbow Performance Score・DASH）[4]
術後のX線評価：骨癒合・インプラント位置の変化・軟骨下骨の陥没・異所性骨化・変性変化を評価[2]
術後12ヶ月〜2年：Mayo Elbow Performance Score・DASHで評価（可動域の改善は少なくとも1年間はみられる）[4] [1]
予後
骨癒合：複雑な骨折型に平行プレート固定を行った32例中31例が一次的に骨癒合し、1例は骨移植と再固定で癒合。インプラント破損は無し[2]
可動域：複雑例の平行プレート固定で平均伸展26°・平均屈曲125°、屈曲伸展弧は平均99°（excellentの基準は疼痛なし・伸展15°以内・屈曲130°以上）[2]
尺骨神経障害：5人に1人以上がなんらかの医原性の尺骨神経障害を経験し、通常は一過性（持続する筋力低下は稀）[1]
肘頭骨切り部の偽関節：稀（平行プレート固定の連続例では肘頭骨切りを行った5例中1例が骨癒合せず）[2] [1]
再手術率：高齢者の無作為化比較試験ではORIF 15例中4例（27%）、人工肘関節置換術25例中3例（12%）で再手術（有意差なし）[4]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（13-C1 = 上腕骨遠位部・完全関節内・単純関節・単純骨幹端） 2 CTで関節面骨折線の数を確認（C1：関節面が単純＝2骨片、C2なら多骨片） 3 術前の神経学的評価（肘関節を横切る3本の主要神経すべて）を記録[1] 4 術前に末梢の脈拍を触診（側副血行路のため上腕動脈が損傷していても脈拍を触知できることがある）[1] 5 関節面の解剖学的整復と、骨片間を埋める小関節骨片が関節面下に埋没（countersunk）しているかを確認[1] 6 二重プレートの配置確認（内側柱＋外側柱、平行または90-90） 7 肘頭骨切り部の固定状態（K-ワイヤ2本＋8の字テンションバンド、またはスクリュー）を確認[1] 8 尺骨神経の術中処理（保護のみ or 前方移行）を記録
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW（2007）Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am, 89-A:961–9. PMID: 17473132
Ducrot G, Schmitt F, Lonjon G, et al.（2013）Retrograde nailing versus plate fixation in distal humeral fractures. Orthop Traumatol Surg Res, 99:903–11.
McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, et al.（2009）A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction — internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg, 18:3–12. PMID: 18823799
