上腕骨遠位部の関節面を侵さない関節外骨折。AO/OTA分類13-A1（extraarticular, avulsion）は外側上顆剥離（A1.1）・内側上顆剥離（A1.2）・上腕骨骨幹端単純型（A1.3）の3サブタイプを含む。肘関節周囲に生じるため肘関節の剛直（elbow stiffness）が最大の合併症となり、早期可動域訓練が予後を決定する。橈骨神経・尺骨神経の損傷リスクに常に注意する。
重症度・疫学
発生頻度： 上腕骨遠位部の関節外骨折は比較的稀である[1]
好発： 上腕骨遠位部骨折全体としては性別と年齢で二峰性分布を示し、若年男性と高齢女性に多い[1]
受傷機転：
- 外側上顆剥離：前腕伸筋群・外側側副靱帯の急激な牽引力
- 内側上顆剥離：主たる損傷は肘関節脱臼である[1]
- 骨幹端横断/斜骨折：上腕骨遠位部骨折全体として、高齢者では単なる転倒だけで複雑な骨折が起こる場合があり、若年者は通常高エネルギー外傷で受傷する[1]
注意すべき合併症
- 肘関節拘縮（成人の肘は受傷後に著しい可動域制限をきたしやすい）：術後早期から自動運動を開始できる安定性をめざす[1]
- 尺骨神経障害（上腕骨遠位部骨折の術後に5人に1人以上が医原性に経験し、通常は一過性）[1]
- 橈骨神経損傷（長い外側柱プレート、特に直接外側に配置したもので危険）[1]
- 偽関節（通常は顆上部レベル。不適切な内固定・術後早期の患肢の過度の運動・骨幹端部の粉砕・骨欠損がリスク因子）[1]
- 成長障害（小児骨端核を巻き込む場合）
- DVT/PE（固定期間が長い高齢者）
- 慢性外側肘痛（固定不十分な外側上顆骨折後）
治療方針
⚠️ 保存療法の適応条件
- →外側上顆剥離骨折：転位2mm以下・関節内嵌入なし（スプリント固定3〜4週）
- →内側上顆剥離骨折：主たる損傷は脱臼であり、内固定はほとんど必要ない[1]
- →重度の骨粗鬆症で活動性の低い患者：ギプス、三角巾やcollar and cuffスリングなどの保存加療で十分である[1]
- →成人の肘は受傷後に著しい可動域制限をきたすことがよく知られている[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
- ℹ外側上顆剥離骨折：転位>2mm、骨折片のflip（骨折端が立ち上がり）、スポーツ復帰を希望する場合 → ORIF（2.7〜3.5mmスクリュー）
- ℹ内側上顆剥離骨折：大きく転位している場合は修復することがある → スクリュー固定で通常は十分で、大きな骨片はK-ワイヤより3.5mm・4.0mmスクリューのほうが確実[1]
- ℹ骨幹端骨折（両柱に及ぶもの）：2枚のプレートで固定する。事前成形LCPは低位の横骨折に大変有用[1]
- ℹ複雑な骨折形態や骨質不良で固定が不安定な場合：骨折がよい位置で癒合するよう、まず肘を外固定で保護する[1]
- ℹインプラント：角度安定性をもつLHSを取り入れた骨の形状に合わせたプレート（LCPなど）は、低位の柱骨折・骨幹端部の著しい粉砕・骨質不良の症例に有用[1]
治療選択アルゴリズム（13-A1 上腕骨遠位関節外骨折）— 骨折部位・転位量評価→保存/手術分岐→術式選択
診断・評価
身体所見： 肘関節を横切る3本の主要神経すべてを評価する。肘の過伸展で受傷することが多く開放創は通常後方にあり、血管損傷は特に開放骨折で稀ではないため除外する[1]
X線評価（正面/側面/斜位像）： 高画質の単純X線像を撮影する。牽引下のX線撮影は麻酔導入後に行う[1]
CT： 術前計画に役立ち、橈骨と尺骨を消去した3D-CT画像も有用[1]
術前X線正面像（外側上顆剥離骨折 — 骨折片・転位量）＋側面像（骨折片の立ち上がり確認）
CT横断/冠状断（関節内嵌入・骨折型の詳細評価）
✅ 許容される整復
- ✓外側上顆骨折：関節面転位≦2mm
- ✓内側上顆骨折：転位≦5mm（神経・靱帯症状なし）
- ✓骨幹端骨折：矢状面アングル<10°、内反<5°、短縮<1cm
❌ 許容されない変形
- ✕転位のある関節内骨折（手術適応）[1]
- ✕大きく転位している内側上顆骨折（修復することがある）[1]
- ✕骨幹端骨折の著明な転位（>10°angulation、有意な回旋変形）
- ✕神経血管損傷を合併している骨折（手術適応）[1]
手術手技
体位
外側上顆ORIF： 上腕骨遠位部骨折の手術体位には仰臥位（患肢は体幹にのせる）、側臥位（患肢は枕や支柱台にのせる）および腹臥位がある[1]。
内側上顆ORIF： 尺骨神経の最適な扱いについては議論が分かれる。多くの骨折の固定時に剥離してフリーにする必要があるが、露呈したまま動かさずに固定できる場合もある[1]
骨幹端プレート固定： 体位は仰臥位（患肢は体幹にのせる）、側臥位（患肢は枕や支柱台にのせる）、腹臥位がある。側臥位では幅4cmほどのパッド付きのバーに上腕をおき、肘が120°まで屈曲できるようにする[1]
体位・Cアームセットアップ（仰臥位/腹臥位）
ORIF — スクリュー固定（外側上顆・内側上顆剥離骨折）
外側上顆ORIF — 直接外側アプローチ、骨折片整復・2.7mm〜3.5mmラグスクリュー固定手順
外側上顆ORIF手順：
- アプローチ — 外側上顆の骨折部を展開する
- 骨折片の展開 — 血腫・介入組織を除去し、骨折端を清潔にする
- 整復 — 腕のポジションを工夫し、徒手牽引や整復鉗子を併用して整復する[1]
- 仮固定 — 滑らかなK-ワイヤを、インプラントの邪魔にならないように慎重に挿入する[1]
- スクリュー刺入 — 骨折片をスクリューで固定する
- ワッシャー — 軟部組織の保護と骨折片splitting防止のためワッシャー使用を考慮
- 最終確認 — 回内外を含めて全可動域運動を行い、触診でスクリューやワイヤのインピンジメントと骨片間の不安定性を確認する[1]
内側上顆ORIF：
- アプローチ — 尺骨神経を確認・保護して骨折部を展開する
- 骨折片の展開 — 血腫・介入組織除去
- 整復 — 骨折片を解剖位へ整復
- 仮固定 — 滑らかなK-wireを、インプラントの邪魔にならないように挿入して仮固定[1]
- スクリュー刺入 — スクリュー固定で通常は十分。大きな骨片はK-wireより3.5mm・4.0mmスクリューのほうが確実で、カニュレイテッドスクリューを用いると手技が容易になる[1]
- 尺骨神経 — 尺骨神経はもとの場所に戻すか皮下組織の中に前方移行し、その位置を手術記録に正確に記載する[1]
- 最終確認 — 回内外を含めて全可動域運動を行い、触診でスクリューやワイヤのインピンジメントと骨片間の不安定性を確認する[1]
⚠️ 上顆骨折ORIFピットフォール
- ✕医原性の尺骨神経障害（上腕骨遠位部骨折の術後に5人に1人以上が経験し、通常は一過性）[1]
- ✕肘頭窩へのインプラント挿入（肘頭窩には金属性のインプラントを挿入しない）[1]
- ✕骨折片が小さい → 過剰なドリリングで骨折片を割ってしまう
- ✕関節内骨折片嵌入の術前見落とし（X線のみで診断した場合）
- ✕内側上顆の重力転位（骨折片が関節内へ）を術中に確認せず
ORIF — プレート固定（骨幹端横断/斜骨折）— 代替・補足術式
- アプローチ — 関節外骨折には三頭筋分割法（三頭筋を正中で縦割し上腕骨後面や肘頭から剥離）を利用できる。三頭筋付着部を剥離せず内外側の2つの窓から三頭筋をもち上げる三頭筋挙上法（Alonso-Llames進入法）でも正確に整復できる[1]
- 尺骨神経 — 尺骨神経の最適な扱いについては議論が分かれる。多くの骨折の固定で剥離してフリーにする必要があり、ほとんどの外科医は内固定中に完全に剥離して一時的に移行するが、露呈したまま動かさずに固定できる場合もある[1]
- 整復 — 主骨折端を解剖位に整復し、骨折鉗子で保持。K-wire仮固定
- ラグスクリュー — 斜骨折では骨折面に垂直なラグスクリューを先行刺入
- プレート固定 — 肘屈曲時にテンションバンドとして働く後外側面のプレートを通常最初に固定し（最初の固定は仮固定）、内側プレートを設置したところで外側プレートを最終固定する。プレートは直角設置で通常最強の固定が得られるとされ、平行設置も選択肢となる[1]
- インプラント選択 — LHSを取り入れた角度安定性のある成形プレート（LCPなど）は、低位の柱骨折・骨幹端部の著しい粉砕・骨質不良例に有用。リコンストラクションプレート3.5は形を合わせやすいがLC-DCPのほうが強固[1]
- 神経 — 長い外側柱プレート、特に直接外側に配置したものでは橈骨神経も危険にさらされる。尺骨神経はもとの場所に戻すか皮下組織の中に前方移行し、その位置を手術記録に記載する[1]
- 透視確認 — 整復位とスクリュー位置を透視で確認する。LCPのスクリューは一定方向にしか挿入できないため、関節内を貫通しないように注意する[1]
⚠️ 骨幹端プレート固定ピットフォール
- ✕長い外側柱プレート、特に直接外側に配置したプレートによる橈骨神経損傷[1]
- ✕内側のプレート固定時の尺骨神経の扱い（術後5人に1人以上がなんらかの医原性尺骨神経障害を経験し、通常は一過性）[1]
- ✕1枚のプレートのみでの固定（両柱の骨折は2枚のプレートで固定する。直角設置で通常最強の固定が得られるとされるが、平行設置を支持する生体力学的エビデンスもある）[1]
- ✕遠位骨片のスクリューが少ない（可能ならば骨折の上下にそれぞれ2〜3本のスクリューを各プレートに挿入）[1]
- ✕術後早期の患肢の過度の運動（偽関節のリスク因子）。抵抗運動は術後少なくとも6週間が経過し、骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可[1]
術後管理
術後X線（正面/側面）— スクリュー位置・骨片整復位・関節外骨折の確認
手術タイミング： 緊急手術が必要なのは開放骨折か虚血性の血管損傷の場合のみ。ほとんどは閉鎖骨折で、迅速なタイミングで行う[1]
術後荷重： 副子の位置にかかわらず術後数日から自動介助運動や軽作業を開始し、抵抗運動は術後少なくとも6週間が経過し骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可する[1]
VTE予防： 高齢者・長期固定例では低分子ヘパリンまたは経口抗凝固薬を考慮
術後管理： 術後は患肢を挙上する[1]
リハビリテーション： 固定が強固ならば術翌日より肘の運動を開始でき、副子の位置にかかわらず術後数日から自動介助運動や軽作業を開始する。固定が不安定な場合は4週間程度の外固定で肘を保護する。自動介助運動は許可し、他動的マニピュレーションは禁止する（強制的な他動的ストレッチング後に異所性骨化が生じやすい）[1]
フォローアップ
- 術後2週：X線・創部確認・可動域評価
- 術後6週：X線で骨癒合の進み具合を確認（抵抗運動は少なくとも6週間が経過し、骨癒合が明らかに進んでいる場合にのみ許可）[1]
- 術後12週：X線（骨癒合判定）・筋力評価。骨癒合確認後に荷重・強化運動を開始
- 術後6〜12ヶ月：症状あるインプラントは除去を考慮（骨幹部関与例は最低12ヶ月待機、骨幹端のみは6ヶ月以上）
- 予後：骨折型や受傷部位の認識、解剖学的な観血的整復、強固な内固定のうえで術後早期の自動運動を開始すると最良の機能的結果が得られ、コンプライアンスのよい患者では約80%で満足な結果が得られる。可動域の改善は少なくとも1年間はみられる[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
- 1AO分類コードを確認（13-A1 = 上腕骨遠位部・関節外・単純型）
- 2骨折部位（外側上顆/内側上顆/骨幹端部）と転位量をX線・CTで確認
- 3神経評価：肘関節を横切る3本の主要神経すべてを評価（内側上顆骨折では尺骨神経を含む）[1]
- 4高画質の単純X線像（正面・側面・斜位）で評価し、牽引下X線・CTも術前計画に用いる[1]
- 5肘関節脱臼の合併有無（内側上顆裂離骨折では主たる損傷は脱臼）[1]
- 6手術適応の確認（内側上顆裂離骨折は内固定をほとんど要さず、大きく転位している骨折は修復することがある。開放骨折・神経血管損傷の合併・多発外傷は手術適応）[1]
- 7術中：尺骨神経の処理とインプラントとの位置関係を手術記録に詳細に記載したか[1]
- 8術後X線でスクリューが肘頭窩を貫通していないか確認
文献
- Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
- Phadnis J, Watts AC, Bhimani M（2015）Lateral elbow instability: current concepts. Shoulder Elbow, 7:160–170.
- Doornberg JN, Ring DC（2006）Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process. J Bone Joint Surg Am, 88:2216–24. PMID: 17015599
- Cobb TK, Morrey BF（1997）Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am, 79:826–832. PMID: 9199378
