脛骨遠位部の関節面には及ばない関節外骨折（43A）で、骨幹端部に複数の骨片を有する粉砕型 。AO分類43-A3に相当する。関節外のtype A骨折は単純にみえても重篤な軟部組織損傷を合併することがある [1]
重症度・疫学
年間発生件数（日本）： 脛骨遠位部骨折（43型）全体で約3〜5/100,000/年。43-A3（関節外粉砕型）は43型全体の約15〜20%を占める
好発： 若壮年男性（高エネルギー外傷）・高齢骨粗鬆症女性（低エネルギー転倒）の二峰性分布。高エネルギー例では43-B/Cとの合併に注意
受傷機転： 高エネルギー外傷（交通事故・転落・スポーツ）が主体。骨幹端に軸圧＋回旋力が加わり骨幹端部の粉砕を生じる。高齢者では単純転倒でも骨粗鬆症骨に粉砕骨折が生じうる
注意すべき合併症
コンパートメント症候群：約4〜8%（高エネルギー骨折・足関節周囲の4区画を評価）
軟部組織壊死・創合併症：遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に対して最も弱い[1]
開放骨折（Gustilo I〜IIIC型）：高エネルギー外傷では約15〜25%に合併。緊急デブリドマンと創外固定が必要
偽関節・遷延癒合：粉砕型では骨欠損・血流障害により約5〜12%に発生
感染・骨髄炎：開放骨折・早期一期的手術では約3〜10%（軟部組織状態が予測因子）
変形癒合（軸方向のアライメント不良）：症候性であれば矯正術を要する可能性があり、足関節に近い内反変形は許容されない[1]
腓骨神経損傷：腓骨骨折合併例では約2〜5%に麻痺を合併
治療方針
⚠️ 保存療法（適応は限られる）
→ 転位のない安定した閉鎖骨折、または重篤な併発疾患があり手術のリスクが過度に高い場合に考慮する[1] → 保存療法を選択する場合でも定期的な画像フォローを要し、転位増大時は手術へ移行 → 創外固定器による初期整復と二期的な内固定（段階的アプローチ）は、軟部組織の状態が不良（水疱・開放骨折）、発見や転送の遅延、ダメージコントロールが必要な多発外傷、血管損傷の合併で選択する[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ MIPO法（最小侵襲プレート接合術）：遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に対して最も弱いため、この領域では薄いプレートを用いる最小侵襲プレート固定が選ばれる[1] ℹ 遠位脛骨髄内釘：脛骨遠位部関節外骨折（type A）に適用できる[1] ℹ 二期的アプローチ：軟部組織損傷がある場合は創外固定で待機し、浮腫の軽減を待つ。通常7〜17日以内に皮膚にしわがより始め水疱が上皮化するので、その後に整復位でのX線学的評価と、根治的な固定方法を含む術前計画を行う[1] ℹ 腓骨骨折合併：腓骨の骨折型が単純な場合は脛骨の進入法を念頭において早期から固定してよいが、腓骨が粉砕している場合や他施設で最終手術を行う予定の場合は最終段階で根治的に固定する[1] ℹ 分節型の骨幹端骨欠損を伴う開放骨折：デブリドマン・骨折の安定化・軟部組織再建を行い、抗菌薬入りビーズまたはセメントスペーサーを一時充填して6週間後に自家骨移植を行う（Masquelet法）[1]
治療選択アルゴリズム — 43-A3関節外粉砕型・創外固定後の二期的内固定 vs 一期的MIPO vs 髄内釘の選択基準 診断・評価
臨床評価では軟部組織の状態・開放創・血流・足部の知覚や運動機能を確認 し、コンパートメント症候群の徴候には特に注意する[1] [1]
X線正面像・側面像： 足関節の正面像・側面像・mortise像を撮影し、脛骨全長のX線写真でアライメントと近位の膝を確認する[1]
CT： ピロン骨折（脛骨遠位部関節内骨折）では、二次元・三次元再構築CTは粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向の把握と、整復・固定の進入法の計画に必須であり、下肢長と力学的なアライメントを回復した後に撮影するのがよい[1]
術前X線正面像・側面像 — 脛骨遠位骨幹端粉砕骨折（関節面は保持、骨幹端に多数の骨折線） 術前CT横断面・冠状断面・三次元再構成 — 骨幹端粉砕の程度と関節面保全の確認 AO 43-A分類比較 — 43-A1（単純）vs 43-A2（楔状）vs 43-A3（粉砕型）の骨折線パターン
✅ 許容される整復
✓ 冠状面アライメント：足関節に近い内反変形は許容されない[1] ✓ 矢状面アライメント：前後弯 ≦10°（目標 ≦5°） ✓ 回旋変形：≦10°（健側比較） ✓ 短縮：≦1 cm ✓ 骨折端の適切な接触（bridging固定でも骨折線から2〜3cm以上離れた位置にスクリュー設置）
❌ 許容されない変形
✕ 関節面への骨折線の進展（見落とすと43-B/Cの治療が必要） ✕ 足関節に近い内反変形[1] ✕ 骨折端の重大な開大（ギャップ固定は偽関節の主因） ✕ コンパートメント症候群の見落とし（徴候には特に注意する）[1] ✕ 軟部組織損傷の過小評価による早期手術（早期ORIFの対象は低エネルギー外傷で軟部組織損傷が最小限の単独閉鎖骨折）[1]
手術手技
体位
仰臥位： 足関節は滅菌クッションの上で15°内旋させ、透視装置もドレーピングする[1]
腓骨は外側または後外側アプローチで整復・固定するため、計画した進入法に応じて体位（仰臥位・側臥位・腹臥位）を決める[1]
手術体位 — 仰臥位・患肢膝下ボルスター設置・透視配置（AP/側面が取れる状態） MIPO法（遠位脛骨LCPプレート固定）
アプローチ： 遠位脛骨内側の皮膚は水疱・壊死・創離開に対して最も弱いため、この領域では薄いプレートを用いる最小侵襲プレート固定が選ばれる[1]
MIPO法 — 内側小切開・皮下トンネルにプレート挿入・遠位LCPスクリュー配置（術中透視AP/側面）
腓骨固定： 腓骨骨折が合併している場合、単純な腓骨骨折は解剖学的に整復し、多骨片骨折は解剖学的な長さ・アライメント・回旋を修復する[1] 皮下トンネル作成： 小切開からプレートを通す皮下トンネルを作成する間接整復： 骨幹端-骨幹部の粉砕症例では間接的整復を適用する[1] プレート挿入： 脛骨骨幹端部が著しく粉砕している症例では、関節周囲用のロッキングプレートとスクリューで固定力が上がるとされる[1] 遠位スクリュー刺入： 透視でプレート位置を確認後、ロッキングスクリューで遠位骨片を固定する骨幹端粉砕部の整復： 骨幹端-骨幹部の粉砕部は間接的整復で整える[1] 近位スクリュー刺入： 近位側の骨幹部にスクリュー（皮質骨スクリューまたはロッキングスクリュー）を刺入する骨移植： 骨幹端の骨欠損には骨移植を行い、近位・遠位脛骨局所や腸骨稜からの自家骨、同種移植骨あるいは適切な人工骨を用いる[1] 最終透視確認： 透視でアライメントとインプラントの位置を確認する
⚠️ MIPO（プレート）ピットフォール
✕ 骨幹端粉砕部にスクリューを刺入すると粉砕が増悪し整復が破綻する（ブリッジ固定の原則を維持） ✕ 足関節に近い内反変形を残さない（関節外の変形癒合による軸方向のアライメント不良は、症候性であれば矯正術を要する可能性がある）[1] ✕ CT画像を慎重に分析せずに整復手技・固定方法を決めない（ピロン骨折ではCT撮影後に64％の症例で手術計画と進入法が変更された[1] ✕ 一期的手術での軟部組織への影響（軟部組織損傷を有する場合は段階的アプローチ〔span, scan, plan〕を選択[1] ✕ 腓骨骨折合併例では、下肢の長さ・回旋を回復させるために腓骨を固定する（骨折型によっては固定しない症例もある）[1]
遠位脛骨髄内釘（IM Nailing）
遠位骨片にインタロッキングスクリューを刺入できる釘を選択する。
遠位脛骨髄内釘 — エントリーポイント・遠位多方向ロッキングスクリュー・骨折端の整復保持（術中透視）
腓骨固定（先行）： 腓骨骨折合併例では、一般的に最初のステップとして外側または後外側アプローチで腓骨を整復・固定する[1] エントリーポイント作成： 脛骨近位の骨幹軸延長線上にガイドピンを刺入するガイドワイヤー通過・リーミング： 骨折部を越えてガイドワイヤーを遠位骨片中央に通過させ、段階的に拡髄する釘の選択と挿入： 遠位ロッキングが可能な釘を選択し、挿入後に整復を確認する遠位ロッキング： 遠位骨片にロッキングスクリューを刺入する近位ロッキング： 近位ロッキングスクリューを刺入整復維持確認： 最終透視でアライメント・スクリュー位置を確認
⚠️ 遠位脛骨髄内釘 ピットフォール
✕ 遠位骨片が小さい場合や遠位端に近い粉砕ではロッキングスクリューの本数が不足し整復が維持できない（プレートへの切り替えを考慮） ✕ 前方弓状変形（Procurvatum）：遠位骨片が前方に傾く。ブロッキングスクリュー（Poller screw）で矯正する ✕ CTを確認せずに固定法を決めない（ピロン骨折では、CTは粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向の把握と、整復・固定の進入法の計画に必須とされる[1] ✕ 腓骨骨折合併例では、下肢の長さ・回旋を回復させるために腓骨を固定する（骨折型によっては固定しない症例もある）[1] ✕ 骨幹端粉砕部での整復不良
術後管理
術後X線正面像・側面像 — 遠位脛骨LCP（MIPO法）または遠位脛骨髄内釘。アライメント・プレート/釘位置・スクリュー配置を確認 手術タイミング： 軟部組織状態が良好（腫脹軽減・水疱消退・皮膚のしわの回復）であることを確認してから確定手術を行う。水疱・開放骨折など軟部組織の状態が不良な場合は、まず創外固定器で整復・架橋し、浮腫が軽減してから確定内固定へ移行する（皮膚のしわ・水疱の上皮化は通常7〜17日以内）[1]
術後荷重： ピロン骨折の後療法では、離床後はつま先接地歩行（荷重10〜15 kg）から始め、骨癒合に応じて6〜8週後に荷重を増やし、通常3か月以上経過してから全荷重とする[1]
VTE予防： リスクに応じて術後の静脈血栓塞栓症予防を行う
疼痛管理： 鎮痛薬の定期投与を基本とし、末梢神経ブロックを補助として使用
リハビリテーション： 術後2〜5日間は下肢を挙上し、尖足変形を予防するために足部を中間位でサポートする。数日以内に自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
術後早期： 術後2〜5日間は下肢を挙上し、尖足変形を予防するため足部を中間位で支持する。数日以内に自動介助運動を開始する[1] 術後6〜8週： 骨癒合に応じて荷重を増やす。遷延癒合がみられた場合は、骨癒合を促進するため6〜8週での早期の自家骨移植が推奨される[1] 術後3か月以降： 通常3か月以上経過してから全荷重とする[1] 術後6ヶ月： 骨癒合完成の確認。関節可動域・筋力・歩行能力の総合評価術後12ヶ月以降： インプラントによる軟部組織の刺激症状があれば抜去を検討する（完全なリモデリング後、少なくとも術後12か月以降）[1]
予後
骨癒合率：約85〜92%（MIPO法プレート）、約80〜88%（遠位脛骨髄内釘）
骨癒合期間：約16〜28週（粉砕型は単純型より遷延する傾向）
偽関節：関節内骨折の偽関節は稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多くみられる[1]
感染・創合併症：一期的手術 約3〜8%、二期的アプローチ 約2〜5%（軟部組織管理により大幅に低減）
足関節可動域：適切な管理で背屈10〜15°・底屈30〜40°を目標
関節外の変形癒合：軸方向のアライメント不良は症候性であれば矯正術を要する可能性があり、足関節に近い内反変形は許容されない[1]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（43-A3 = 脛骨遠位骨幹端・関節外・粉砕型） 2 CT評価完了（粉砕の程度・骨片の位置と数・転位の方向。ピロン骨折ではCTによるこれらの把握が必須とされる）[1] 3 43-B/Cとの鑑別を確認（43Aは関節外、43Bは部分関節内、43Cは完全関節内の骨折）[1] 4 軟部組織状態の評価（皮膚水疱・腫脹・開放創の有無）と手術タイミングの決定 5 コンパートメント症候群の徴候・血流・足部の知覚や運動機能の確認[1] 6 腓骨骨折の合併確認と固定計画（単純な骨折型なら早期固定も可、粉砕例や他施設へ紹介予定なら最終段階で根治的に固定）[1] 7 術式選択の根拠（MIPO法 vs 髄内釘 vs 二期的アプローチの選択理由を記録） 8 術後荷重計画（脛骨遠位関節内〔ピロン〕骨折の後療法の目安：離床後はつま先接地歩行〔荷重10〜15kg〕から開始し、骨癒合に応じて6〜8週後に荷重を増やし、通常3か月以上経過してから全荷重）[1] 9 VTE予防薬の処方確認
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Liporace FA, Yoon RS（2012）Staged treatment and associated complications of pilon fractures. Instr Course Lect 61:53–70. PMID: 22301222
Tang X, Liu L, Tu CQ, et al.（2014）Comparison of early and delayed open reduction and internal fixation for treating closed tibial pilon fractures. Foot Ankle Int 35(7):657–664. PMID: 24842898
Marcus MS, Yoon RS, Langford J, et al.（2013）Is there a role for intramedullary nails in the treatment of simple pilon fractures? Rationale and preliminary results. Injury 44(8):1107–1111. PMID: 23566706
