脛骨遠位端（ピロン）の関節面を侵さない関節外骨折のうち、骨折線が単純（2骨片）なもの 。AO分類43-A1に相当する。骨幹端レベルの横・短斜骨折が典型で、距腿関節面の関節内骨折（43-B・43-C）とは明確に区別される。腓骨の固定は手術時の脛骨の解剖学的整復を容易にしうる ため、脛骨と腓骨を合わせて評価する[3] 閉鎖的髄内釘（IMN）と経皮的ロッキングプレート（MIPO）のいずれも安全に用いることができ [4] [1]
重症度・疫学
好発： 若年者から高齢者まで生じる
受傷機転： 関節外のtype A骨折は単純にみえても重篤な軟部組織損傷を合併することがあり、治療方針と手術のタイミングに影響する[1]
注意すべき合併症
コンパートメント症候群（初期評価から徴候に特に注意し、確認されれば手術適応となる）[1]
骨癒合不全・偽関節（関節内骨折では稀だが、骨幹端部の偽関節は比較的多くみられる）[1]
軸変形（varus/valgus・recurvatum）の残存（髄内釘では整復の獲得と維持がプレートより難しい）[3]
感染（深部感染は開放骨折例に多く、閉鎖骨折では稀）[3]
進入路近傍の神経（浅腓骨神経・伏在神経・腓腹神経）への配慮が必要
静脈血栓塞栓症
インプラント破綻（ピロン骨折の晩期合併症として挙げられている）[1]
治療方針
⚠️ 保存療法（限られた適応）
→ 転位のない安定した閉鎖骨折（43A）、または手術が過度のリスクとなる重篤な併発疾患がある場合に考慮[1] → 創外固定は保存療法ではなく段階的アプローチ（span, scan, plan）の初期整復として用い、軟部組織の浮腫が軽減してから二期的にORIFを行う[1]
🔷 手術適応基準・術式選択
ℹ 髄内釘（IMN）— 脛骨遠位部の関節外骨折（type A）に適用できる[1] [4] ℹ 代替：経皮的ロッキングプレート（MIPO）— 43A骨幹端骨折では閉鎖的髄内釘と同様に安全に使用できるが、手術時間・透視時間は髄内釘より長い[4] ℹ 腓骨骨折合併例：腓骨の固定は手術時の脛骨の解剖学的整復を容易にしうる（髄内釘のときに特に）[3] [1] ℹ 開放骨折・軟部組織の状態が不良な例（水疱を伴う）：段階的アプローチ（創外固定器による初期整復 → 軟部組織の浮腫が軽減してから二期的ORIF）[1] ℹ 骨粗鬆症・骨幹端の粉砕がある場合：関節周囲用のロッキングプレートとスクリューを用いて固定力を上げる[1]
治療選択アルゴリズム — 43-A1関節外単純型・IMN vs MIPO の選択基準 診断・評価
下腿遠位部の腫脹・疼痛・変形。荷重不能。水疱を伴う腫脹は重度の軟部組織損傷による皮膚の血流障害を示すため、開放創の有無とあわせて必ず確認する 。軟部組織の状態・血流・足部の知覚と運動機能を評価し、コンパートメント症候群の徴候には特に注意する[1]
X線正面像・側面像： 足関節の標準的な正面像・側面像・mortise像を撮影する。脛骨全長のX線ではアライメントと近位の膝が描写できる。損傷のメカニズムはX線上の腓骨の骨折型から予測できる[1]
CT： 骨折型の評価にはX線に加えてCTを用い、非転位の関節内骨折線の有無（43-Aか43-C1/C2か）を確認する[2]
術前X線正面像・側面像（脛骨遠位骨幹端の横または短斜骨折線、関節面は温存） CT横断面・矢状断面 — 関節面の連続性確認・粉砕評価・腓骨骨折評価
✅ 許容される整復
✓ 軸変形 <5°（冠状面・矢状面のいずれも5°未満を許容とする）[2] ✓ 回旋変形 <10°（10°以上の回旋不整は変形癒合とされる）[3] ✓ 短縮・転位 <5mm[3] ✓ 関節面転位なし（距腿関節面の関節外骨折で関節面は保たれている）
❌ 許容されない変形
✕ 軸変形 ≥5°（冠状面のvarus/valgus・矢状面のrecurvatumを含む）[2] ✕ 回旋変形 ≥10°（X線と大腿足角による臨床評価で判定する）[3] ✕ 腓骨の長さ・回旋の不整（腓骨固定は脛骨の回旋安定性を高め、外反変形癒合を減らしうるとする生体力学的報告がある）[3] ✕ コンパートメント症候群の見落とし（初期評価での見逃し）
手術手技
体位
仰臥位： 膝蓋上（suprapatellar）法では全工程を通じて下肢を半伸展位に保ち、下肢を動かさずに直交2方向の透視像を得られるようにセットする[2]
体位・透視設定 — 仰臥位・膝屈曲・ボルスター設置。CアームでAP/側面の確認ができる配置 髄内釘（IMN） — 第一選択A
脛骨近位部からエントリーし骨幹端骨折をまたいで遠位ロッキングボルトで固定する。遠位脛骨は髄腔が広く釘との干渉固定（interference fit）が得られないため回旋・角度の安定性が失われ、整復の獲得と維持が難しい[2]
IMN — 脛骨近位エントリーポイント・遠位多方向ロッキングスクリュー配置（術中透視正面・側面）
エントリーポイント確認： 膝蓋腱貫通法または内側・外側膝蓋傍法（膝蓋下法）、あるいは膝蓋上法でエントリーを作成する[2] 拡髄（リーミング）： 髄内釘はリーミングを行ってから挿入する[3] [2] 整復の維持： リーミング中・釘挿入中の整復維持が重要で、ブロッキングスクリュー・経皮的鉗子による整復補助・一時的プレート固定などの補助手技が用いられる[2] 釘の挿入： 計画径の釘を挿入し、骨折部通過時に正面・側面の透視像でアライメントを確認する遠位ロッキング： 遠位ロッキングボルトは最低2本刺入する。3本用いると術直後の荷重下でも整復が維持されるとの生体力学的根拠がある[2] 近位ロッキング： 近位ロッキングスクリューの本数と刺入方向は、使用する釘システムの手技に従う最終透視確認： 正面・側面の透視像で整復とアライメント（冠状面・矢状面いずれも5°未満）を確認する[2]
⚠️ IMN ピットフォール
✕ 偏心リーミングや遠位骨片の制御不良は大きな軸変形・変形につながる[2] ✕ 脛骨遠位の広がった領域では釘のinterference fitが得られず回旋・角度安定性が低下する — 遠位ロッキングボルト3本で手術終了時の整復位を維持できるとする生体力学的根拠がある[2] ✕ 偏心リーミングや遠位骨片の制御不良は著明な軸変形・変形をもたらす[2] ✕ 遠位スクリューの位置 ✕ 腓骨骨折合併例で腓骨を固定しないと脛骨の軸変形が残りやすい（髄内釘で軸変形を生じた例の85%は遠位腓骨を固定していなかった）[3]
最小侵襲骨幹端プレート固定（MIPO） — 第一選択B
MIPO は経皮的ロッキングコンプレッションプレートによる固定で、OTA 43A の脛骨遠位骨幹端骨折に髄内釘と同様に安全に用いられる[4]
MIPO — 前内側アプローチ・プレート滑入・遠位角度安定型スクリュー配置（術中透視正面・側面）
アプローチ： 複数の小切開から挿入し、脛骨遠位部の軟部組織の展開は最小限にとどめる[3] 腓骨の整復・固定（合併例）： 腓骨骨折がある場合はまず腓骨を整復・固定する。腓骨のプレート固定は脛骨の整復を助ける[3] 脛骨の整復： 透視像で長さ・軸・回旋を確認しながら整復位を得て維持するプレート設置・仮固定： プレートを骨に沿わせ、位置と骨との密着を透視で確認して仮固定する遠位固定： 遠位骨片にロッキングスクリューを刺入し、透視でスクリュー位置を確認する近位固定： プレートを骨幹に沿わせて保持し、スクリューで固定する最終透視確認： 正面・側面の透視像でアライメントとスクリュー位置を確認する
⚠️ MIPO ピットフォール
✕ プレートの突出による疼痛（疼痛のため抜去を要する例がある）[3] ✕ 遠位スクリューの位置は正面・側面の透視像で確認する ✕ 腓骨固定を省略すると脛骨の回旋安定性が得られにくい可能性がある（生体力学的報告は腓骨固定が脛骨の回旋安定性を高め外反変形癒合を減らしうるとする）[3] ✕ プレート固定でも整復位の獲得・維持に注意が必要（透視でアライメントを確認しながら進める） ✕ 皮膚の水疱・壊死・創離開（脛骨遠位内側の皮膚が最も弱く、この領域では薄いプレートによる最小侵襲プレート固定が選ばれる）[1]
術後管理
術後X線正面像・側面像 — IMN（または MIPO プレート）。脛骨アライメント・スクリュー位置・腓骨固定を確認 手術タイミング： 手術時期は軟部組織の状態で決まる。軟部組織損傷が少ない単純な閉鎖骨折は受傷後24〜36時間以内に安全に根治的固定ができる。軟部組織の状態が不良な場合（水疱・開放骨折）は創外固定による段階的アプローチをとる[1]
術後荷重： 離床後はつま先接地歩行（荷重10〜15kg）から開始し、骨癒合に応じて6〜8週後に荷重を増やす。全荷重は通常3か月以上経過してから[1]
VTE予防： VTE予防の適応・薬剤・期間は施設の基準に従って判断する
疼痛管理： 術後の鎮痛は疼痛の程度に応じて行う
リハビリテーション： 術後2〜5日は下肢を挙上し、尖足変形の予防に足部を中間位で保持する。数日以内に自動介助運動を開始する[1]
フォローアップ
術後早期： 創部・軟部組織の状態を確認（創傷離開・皮膚脱落・感染の徴候）術後6〜8週： X線で骨癒合の状況を確認し、荷重量の増加を判断[1] 術後3か月以降： X線で骨癒合を確認し全荷重へ移行[1] 術後6か月： 骨癒合の評価（6か月時点で癒合の所見がなければ偽関節）[3] 術後12か月以降： インプラント抜去を検討する場合は、完全なリモデリング後で少なくとも術後12か月以降[1]
予後
偽関節：髄内釘7.1%・プレート4.2%（有意差なし）、遠位腓骨を固定した例で偽関節の傾向[3]
軸変形（≥5°）：脛骨遠位部の変形癒合は距腿関節の接触圧を高め、後足部・足関節の拘縮につながる[2]
足関節可動域：早期から運動を開始し可動域の回復を図る
主要合併症：深部感染5.8%（両群同数）で、その83%は開放骨折後に発生[3]
📋 上級医報告前チェックリスト
1 AO分類コードを確認（43-A1 = 関節外・単純型、距腿関節面は温存） 2 腓骨骨折の合併確認（有無・レベル・転位量）と固定計画 3 軟部組織の状態・開放創・血流・足部の知覚と運動機能を評価し、コンパートメント症候群の徴候に特に注意する[1] 4 軟部組織損傷の評価（テンション水疱・開放創 → 手術時期の決定） 5 術前アライメント評価（軸変形・回旋変形の程度） 6 術後の遠位スクリュー位置を正面・側面の画像で確認 7 術後荷重スケジュールの確認（つま先接地 → 6〜8週で荷重増加 → 通常3か月以降に全荷重）[1] 8 術後の血栓予防の方針を確認
文献
Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T（編）（2018）AO Principles of Fracture Management（第3版）. Thieme.（日本語版：AO法骨折治療 第3版、医学書院、2020） DOI: 10.1055/b-006-149767
Avilucea FR, Triantafillou K, Whiting PS, et al.（2016）Suprapatellar intramedullary nail technique lowers rate of malalignment of distal tibia fractures. J Orthop Trauma, 30:557–60. PMID: 27218695
Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM（2011）Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma, 25:736–41. PMID: 21904230
Guo JJ, Tang N, Yang HL, et al.（2010）A prospective randomised trial comparing closed intramedullary nailing with percutaneous plating in the treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br, 92:984–8. PMID: 20595119
